随着社会经济的发展，人类生活水平的提高，糖尿病患病人数与日俱增，尤其在发展中国家患病人数更是大幅度提高，糖尿病已成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病之一。而糖尿病的患病年龄也日趋年轻化，相当多的育龄女性中存在孕前糖代谢异常，包括糖尿病或糖尿病前期，使“妊娠合并糖尿病”的发病率呈上升和高发状态。

　　“妊娠期糖尿病”这个概念可以追溯到1946年，直至1979年世界卫生组织(WHO)将妊娠期首次发生或发现的糖尿病称为“妊娠期糖尿病”(GDM)，将其列为糖尿病的一个独立类型。

　　对于“妊娠期糖尿病”的研究，
已经成为国内外产科领域新的热点。我国对GDM的研究始于20世纪80年代末期。HAPO研究结果引起GDM诊断标准的更新。根据HAPO研究结果，IADPSG及ADA先后在2010―2012年更新了GDM的诊断标准。2011年7月出台了中华人民共和国卫生行业标准WS331-2011―《妊娠期糖尿病诊断》，该诊断标准于2011年12月1日实施，现已作为强制标准被广泛应用实施。中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组为此提出了我国“妊娠合并糖尿病诊治指南”。将指南中新的理念、诊断、治疗方法应用于临床，使妊娠合并糖尿病的诊疗规范化，可明显降低妊娠合并糖尿病的不良妊娠结局，使更多的患者受益。我有幸参加了北京大学第一医院以杨慧霞教授为主组织的“妊娠合并糖尿病”规范化诊疗培训班，现就“妊娠合并糖尿病新诊治指南”做如下解读，与大家共同分享。

　　一、 传统的妊娠期糖尿病的诊断流程及方法

　　妊娠期糖尿病概念的提出至少可以追溯到1946年，Miller等报道了患糖尿病的妇女中，其孕产期时围产儿死亡率高达8％,而对照组仅为2％。1964年O’Sullivan和Mahan最早应用葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断妊娠期糖尿病。近十多年来我国应用的诊断方法为：50g葡萄糖负荷试验(GCT)和75
g葡萄糖耐量试验(OGTT)。所有孕妇妊娠24―28周，先行50g葡萄糖负荷试验(GCT)：随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，五分钟内服完)，1小时后抽取静脉血检查血糖，小于7.8mmol/L(140mg/dl)者为正常;达到或超过7.8mmol/L(140mg/dl)者为异常。异常者再行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)：5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别测定服糖前、服糖后1小时、2小时、3小时的静脉血糖(从饮糖水第一口计算时间)，正常值为：5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L,如果四点有二项达到或超过标准诊断为妊娠期糖尿病;如四点均正常，在妊娠32―34周时再复查OGTT
以确诊或排除GDM。

　　二、妊娠期糖尿病新诊断标准及流程

　　自上世纪后期开始，国内、外学者围绕妊娠期糖尿病诊断标准一直存在争议。为此，美国国立卫生研究院于十年前支持进行了全球的多中心前瞻性研究，即高血糖与妊娠不良结局关系研究(HAPO)。该研究包括了亚洲在内的9个国家、15个医学中心的25505名孕妇。所有孕妇均于妊娠期24―32周进行75gOGTT。研究中心仅对空腹血糖>5.8mmol/L或服糖后2小时血糖>11.1mmol/L或随机血糖>8.9mmol/L者进行血糖管理和干预。如果空腹血糖<5.8mmol/L且口服葡萄糖后2小时血糖值<11.2mmol/L，则不告知孕妇其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，最终共计23316名孕妇入组。HAPO研究结果中，各种不良妊娠结局的发病率分别为：剖宫产率23.7％，子痫前期4.8％，大于胎龄儿9.5％，新生儿低血糖2.1％，早产6.9％，肩难产或产伤1.3％，新生儿高胆红素血症8.3％。研究结果表明：即使血糖水平在正常范围内的孕妇，随着其血糖水平的升高，各种不良妊娠结局的发生率均明显增加。但是该研究未能明确预示母、儿发病风险增加的确切血糖界值。

　　根据HAPO的研究结果，1ADPSG(国际妊娠与糖尿病研究组)于2008年6月在美国加利福尼亚州帕萨迪纳市召开会议，对HAPO结果进行分析，发现OGTT
三项血糖值对GDM
的诊断均不存在明确拐点，他们基于妊娠期高血糖对妊娠结局影响的考虑，建议OGTT界值为空腹:5.1mmol/L、1小时10.0mmol/L、2小时8.5mmol/L。根据上述诊断标准，在未进行血糖管理的情况下，HAPO一项及以上异常者与OGTT三项均正常者相比，子痫前期(9.1％比4.5％)，早产(9.4％比6.4％)，首次剖宫产率(24.4％比16.8％)，产伤或肩难产(1.8％比1.3％),
新生儿低血糖(2.7％比1.9％),
胎儿高胆红素血症(10.0％比8.0％)，大于胎龄儿(16.2％比8.3％)等围产期母儿并发症均明显增加。该研究结果对全球GDM的诊断标准制定提供了科学的依据。

　　2011年ADA(美国糖尿病协会)经过对糖尿病的分型及诊治指南进行充分讨论分析后，建议采纳1ADPSG标准为GDM新的诊断标准。2012年，WHO(世界卫生组织)召开会议并针对GDM的诊断问题进行讨论，提出ADPSG的诊断标准是合理的，并建议广泛应用，并给出了建议及诊断流程。

　　2011年10月，我国妊娠合并糖尿病协作组对妊娠合并糖尿病的诊断标准进行讨论，提出了我国的妊娠合并糖尿病的诊治指南。妊娠期糖尿病新的诊断方法：

　　1、一步法：不必行50g葡萄糖负荷试验。在妊娠24―28周直接行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。

　　2、两步法:
适合医疗资源缺乏地区。第一步：妊娠24―28周首先查空腹血糖FPG>=5.1mmol/L,即诊断GDM;如FPG：4.4mmol/L―5.1mmol/L尽快行OGTT检查。如FPG<4.4mmol/L属正常。

　　3、OGTT空腹、1小时、2小时界值分别为：5.1mmol/L、 10.0mmol/L 和8.5mmol/L。任一点血糖达到界值即诊断GDM。

　　三、 糖尿病合并妊娠新诊断标准及管理

　　妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科并发症之一，其发病率逐年上升，包括：糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病。糖尿病合并妊娠是指妊娠前已患糖尿病，在原有糖尿病基础上合并妊娠;妊娠期糖尿病指妊娠期首次发生的糖耐量异常。糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病在治疗和预后上存在明显差别，所以新指南特别强调首次产检要区分糖尿病合并妊娠与妊娠期糖尿病。

　　(一)、糖尿病合并妊娠的诊断

　　1.妊娠前已确诊的糖尿病患者

　　2.妊娠前未进行血糖检查，存在糖尿病高危因素，首次产检应明确是否存在孕前糖尿病，符合下列条件之一者诊断为孕前糖尿病。

　　A、GHbAlc >=6.5％;

　　B、空腹血糖>=7.0mmol/L(126mg/dl);

　　C、OGTT 2小时血糖水平>=11.1mmol/L(200mg /dl);

　　D、伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖>=11.1mmol/L(200mg /dl)

　　注：如果没有明显的高血糖症状，A―C需要在另一天进行复测核实。

　　孕前及早孕期血糖升高增加胎儿畸形和自然流产的发生，早期诊断和干预对改善妊娠不良结局有重大意义。第一次产前检查应用糖尿病的诊断方法和标准筛查出孕前未被诊断的糖尿病。

　　(二)、糖尿病合并妊娠的管理

　　1、首次产检FPG>=5.10mmol/L不能作为诊断GDM的标准。

　　2、当首次产检空腹血糖达到5.10―5.59mmol/L,
5.6―6.09mmol/L以及6.10―6.99mmol/L时，GDM发病构成比例分别超过了37.0％，52.7％和66.2％。所以，首次产前检查，FPG：6.10―6.99mml/L的孕妇应该作为GDM的高危人群，按照GDM孕妇进行治疗以改善妊娠不良结局。FPG：5.10―6.09mmmol/L的孕妇应该给予营养和运动建议。在孕24―28周均进行75gOGTT以确诊或排除GDM。

　　3、首次产检FPG>=7.0mmol/L应立即启动糖尿病管理方案。

　　4、糖尿病患者计划妊娠前血糖控制标准：空腹或餐前血糖：4.4―6.1mmol/L; 餐后2小时血糖: 5.6―8.6mmol/L;
HbAlc尽可能小于6.5％;有非感知性低血糖者，控制目标可适当放宽。

　　5、孕前1型或2型糖尿病患者妊娠期血糖控制的标准：餐前、睡前、夜间血糖：3.3―5.4mmol/L; 餐后血糖: 5.4―7.1mmol/L;
HbAlc<6.0％。

　　6、糖尿病孕妇的管理血糖很重要，但不是唯一。要参看孕妇孕期体重增长情况、胎儿生长发育等，双胎、多胎血糖水平要相对高点。

　　四、新标准应用后的妊娠期糖尿病的管理

　　新的诊断标准在临床实施之后，GDM的检出率不断提高。大部分GDM患者通过“医学营养治疗”可达到并维持正常的血糖水平。因此，需要更多熟悉围产期营养的专业人才对GDM孕妇进行“个体化营养治疗”。为确保新诊断的GDM孕妇得到及时治疗，2011年北京大学第一医院以杨慧霞教授为首的专家团队首创“妊娠期糖尿病一日门诊”，一周集中在一日，给予妊娠期糖尿病患者，孕期营养健康教育及孕期体重增长规划、自我血糖监测、胰岛素的应用方法等知识讲解和管理取得了很好的临床效果和社会效益，并将成熟的经验向全国推广。

　　五、 妊娠期糖尿病的转归和随访

　　GDM对母婴的不良影响并不止于妊娠结束，所有妊娠期糖尿病的产妇在产后6―12周应行OGTT检测。GDM患者产后发生2型糖尿病风险明显增加，再次妊娠时再发生GDM风险也大。宫内高血糖环境会影响子代的发育，即使糖尿病母亲所生体重正常的孩子与正常孕妇所生孩子比较，发生肥胖、高血压、糖尿病的危险也明显增加。因此短期及长期随访都很重要。健康教育、生活方式的干预、必要时药物治疗可阻断或延缓母儿代谢相关疾病的发生。

　　早在2011年10月份，我国就启动了“世界糖尿病基金”支持下的“妊娠期糖尿病规范化诊疗促进合作项目”，并已在全国几个大城市如北京、天津、太原、广州等开展医生培训，通过患者教育、高危患者筛查、GDM疾病认知及诊疗现状调研等活动，激发全社会对GDM的重视，从医生、患者、公众三个层面，全面推进GDM诊疗的规范化。我们也应顺应时代要求，尽早培养专业的医护团队，规范我们的诊疗。