子宫颈癌的诊治包括预防、早期发现、诊断(包括早期诊断)和治疗。由于明确了人乳头瘤病毒(HPV)感染可导致子宫颈癌的发生，目前在全球开展宫颈癌及癌前病变的防治，包括一级预防和二级预防。一级预防，即对青少年女性，在被HPV感染前及时使用预防性HPV疫苗，以从源头控制子宫颈癌的发生。二级预防，即开展子宫颈癌的筛查，将无症状的或有患子宫颈癌风险的高危妇女筛出，对发现异常结果的妇女，进一步检查、诊断和治疗，把病变阻断在癌前期或早期癌，其目标是减少甚至消灭晚期子宫颈癌，降低死亡率。当前在我国，宫颈癌已成为全社会关注的热点。在开展子宫颈癌筛查的同时，子宫颈癌疫苗的应用也被关注，尽管子宫颈癌疫苗在我国大陆地区尚未使用，但已被社会人群所关注，不少有条件的女性到香港或国外注射疫苗。因此，根据中国国情，如何推进一级预防和规范二级预防需要探讨。

　　一、子宫颈癌和癌前病变中HPV的感染现状关于中国各地区人群中高危型HPV阳性率由9・9％~18・4％不等，深圳为18・4％[1]，北京为9・9％~14・1％[2-3]，均低于国外(20％~25％)(ESGO2007)。关于高危型HPV型别的分布，在全球各地域及不同人种中，子宫颈癌患者感染最高的HPV型别均为HPV16、18型，占全球所有子宫颈癌的70％;其他最常见的HPV亚型大致相同，为31、33、35、45、52和58，占全球子宫颈癌的20％[4]。Chen等[5]在中国7个地区的流行病学研究，发现在宫颈癌中主要为HPV16型、18型，其次为HPV31、52、58、31、33等。而在CIN中则以HPV16、58亚型为主，其次为18、33、31等。在宫颈癌和癌前病变中，HPV16/18型感染率分别为81・6％和71・2％，Zhao等[2]对北京18个区的25~54岁人群调查，HPV阳性率为9・9％，HPV16为最常见的感染类型，其次为HPV58型、33型、43型及56型。HPV感染最易发生于中青年女性，感染的发生与婚姻状况、配偶、性伴侣人数及首次性生活年龄等因素有关，说明中国人的HPV型别和世界相同。

　　二、宫颈癌疫苗的应用现状

　　子宫颈癌的发病原因主要是HPV感染引起，在一级预防中预防性应用子宫颈癌疫苗。子宫颈癌疫苗在2002年开始进行临床验证，结果表明对预防子宫颈癌有效，并且安全[6]。2006年美国FDA批准Gardasil(四价疫苗，针对6、11、16、18亚型)，用于子宫颈癌、子宫颈癌前病变和生殖器疣的预防，2008年又批准其用于预防外阴癌和阴道癌。2007年批准Cervarix(两价疫苗，针对16、18亚型)应用于临床。临床资料表明无论是否为致病HPV型别，接种疫苗均可降低20％的宫颈病变发生率(95％CI，8、31)，34％(95％CI，15、49)的任何外阴或阴道及肛周病变的发生率;而且在接种8・5年后仍能有效地预防HPV16的感染。目前两种疫苗已在160个国家应用。世界卫生组织(WHO)在2009年发表关于HPV疫苗的立场文件。WHO高度重视已成为全球性公共卫生问题的宫颈癌和其他HPV相关疾病;建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种;HPV疫苗接种于既往未暴露与疫苗相关HPV女性效果最佳，HPV疫苗接种首先应考虑在青春期早期女孩中实现较高的接种率，满足条件时，也可对次青春期后期和年轻成年女性应用;由于高危型HPV亚型不仅限于HPV16/18，故接种疫苗后，仍需要接受宫颈癌筛查;HPV疫苗的引入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一部分。Cuzick等[7]对在英国实施免疫接种计划的效果进行了预测分析，如果对12~13岁年龄段接种HPV疫苗覆盖率达到80％，预测在2025年30岁以前女性浸润性癌将减少63％，CIN3减少51％，细胞学异常率降低27％，结论是应用预防性疫苗时人群覆盖率是关键。在中国由于不同地区和人群中宫颈癌HPV亚型的分布仍主要以HPV16/18型为主，该疫苗对中国女性预防宫颈癌可能有效。在考虑我国应用上述两种疫苗时，需要加速研发国产疫苗。目前国内已有厦门大学、威海、上海的HPV(16/18型)研发成功，有望不久问世造福于我国妇女。

　　三、建立子宫颈癌筛查的常规制度

　　在HPV感染女性生殖道并引起子宫颈癌的发生是一个漫长的过程，HPV感染宫颈细胞从游离型到整合型需要10余年，且最终只有不到0・5％的感染者发生子宫颈浸润癌。因此只要坚持定期筛查、早期发现、早期治疗是可以降低子宫颈癌的发病率。根据我国国情，目前筛查的主要方法仍以细胞学为初筛，对异常者行阴道镜检查，最终以病理学确诊。由于我国幅员辽阔，各地经济发展不平衡，缺乏细胞学人员，部分地区以肉眼筛查(VIA/VILI)作为初筛手段，仍需要不断地加强细胞学和阴道镜检查人员的培训。Zhao等[8]在中国进行多中心大样本研究，应用HPV-DNA检测方法进行初筛，并与细胞学、肉眼筛查比较，结果HPV-DNA检测方法在灵敏度上(97・5％)较细胞学(87・9％)高，特异性(85・1％)较细胞学(94・7％)低，但高于VIA/VILI(54・6％)，提示HPV-DNA作为筛查方法对于筛查CIN3以及更高级别的病变有意义。但因目前HPV-DNA检测方法价格昂贵，仍仅限于在一定范围内使用。

　　对初筛异常者，如何进行二次筛查也在探讨之中，即在高危人群中进一步分流出向子宫颈癌发展的高危人群，给予及时的干预。一项全国大样本应用FISH技术检测TERC的研究表明:应用此法，在CIN患者中可以进一步筛出高危人群加以干预[9]。

　　四、对癌前病变患者实施早期治疗的重要性

　　经宫颈筛查出癌前病变患者的及时干预治疗，对于防止发生子宫颈浸润癌有重要意义。McCredie等[10]回顾性研究探讨对CIN3患者若不加以治疗，则存在自然病程进展为浸润性癌的危险性。1063名CIN3的妇女，其中143名妇女所接受的干预措施仅为组织病理检查，其后30年进展为子宫颈或阴道穹隆的侵入性癌症的累积发生率为31・3％(95％CI22・7~42・3)，其中92名妇女(在24个月中持续为CIN3)的浸润癌发生率高达50・3％(37・3~64・9)。与593名在诊断后即接受完整的或可能完整的治疗，并在后期接受常规预防复发治疗的妇女中，其浸润癌的30年累积发生率仅为0・7％(0・3~1・9)。结果说明对CIN3患者如果不加以干预治疗，其后发生子宫颈癌的几率高。因此在建立常规筛查制度的同时，应同时有相应的干预措施，及时治疗，筛查才有意义。总之预防性子宫颈癌疫苗的应用，建立常规筛查制度，对宫颈癌前病变和早期宫颈癌的治疗，使得宫颈癌从预防到治疗成为体系，从而使消灭晚期子宫颈癌，降低死亡率，最终消灭子宫颈癌成为可能。