【摘要】随着腹腔镜设备与医生操作技术的进步以及公众对腹腔镜微创手术的认可，腹腔镜根治性子宫切除(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)加盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymphadencetomy)已成为治疗早期宫颈癌新的手术方式。全球多个中心相继报道的将近二千例宫颈癌LRH的研究均取得较满意的结果，但目前获得的关于复发和存活的数据尚不足以得出LRH治疗宫颈癌具有远期安全性的结论。综述宫颈癌腹腔镜手术的研究现状及进展。

　　・综述・

　　自从20世纪90年代早期报道首例腹腔镜根治性子宫切除(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)加盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymphadencetomy)以来，腹腔镜在宫颈癌治疗中的应用发展迅速。全球多个中心相继报道将近二千例宫颈癌LRH的研究，LRH改良的术式、保留神经和机器人手术也相继报道。初步研究显示，LRH不仅技术上安全、可行，而且可取得与开腹手术相似的临床效果。该术式可能以其创伤小、术后病死率低、住院时间短、恢复快等优势而成为代替传统开腹手术的新治疗手段，但由于缺乏大样本前瞻性临床随机对照研究和长期随访的结果，目前获得的关于复发和存活的数据尚不足以得出LRH治疗宫颈癌具有远期安全性的结论。现就目前全球几个LRH研究中心涉及、LRH研究的几个问题及今后的发展趋势综述。目前全球几个LRH研究中心由于LRH难度大，对术者腹腔镜手术的操作技巧要求高，临床上仅限于由经过充分训练的肿瘤内镜医生进行，表1为全球几个较大样本的LRH分布情况，可以看出我国在LRH研究方面有着举足轻重的地位。LRH研究中涉及的几个问题。

　　一、病例的选择

　　包括手术适应证、分期、肿块的大小和术前是否进行了放化疗。文献报道LRH的病例多数为早期宫颈癌，即ⅠA～ⅠB1期，肿块直径<3cm，影像学检查无淋巴结转移征象。因此，各研究所取得的生存结果较为满意。但也有为数不多的几个研究中心将病例扩展到ⅠB2、ⅡA期，甚至少部分ⅡB期，由于这些病例的长期生存结果尚未得出，因此目前对于这部分患者采用LRH是否合适尚存在争议。关于宫颈癌后装放疗后行LRH的报道不多。

　　Pomel等[2]报道50例LRH者，其中31例肿瘤直径2～4cm，接受术前近距离放疗，术后并发膀胱瘘1例，输尿管狭窄1例。目前证据表明术前近距离放疗不影响手术可行性。2009年Colombo等[13]观察46例局部晚期宫颈癌(ⅠB2、ⅡA、ⅡB)同步放化疗后LRH和56例开腹根治性子宫切除术(abdominalradical hysterectomy，ARH)患者的疗效，LRH组7例中转开腹;LRH组和ARH组平均出血量(200 mL∶400 mL，P=0.01)、中位住院时间(5d∶8 d，P=0.01)、局部复发率、无瘤生存和总生存率相似。虽然技术上同步放化疗后LRH是可行的，但由于有较高的潜在并发症发生率，目前对该术式仍存在较大的争议。

　　二、手术时间、出血量大多数研究表明，LRH的手术过程相对较长，不同文献报道的平均手术时间相差很大(92～420min)，这反映不同研究者间技术水平和经验参差不齐，学习曲线存在于所有研究组中。术式的标准化和可重复性在很大程度上影响了手术时间的长短。Spirtos等[15]1996年报道LRH组手术时间253min，而2002年报道手术时间则是205 min，其中最后52例达到了186min[1]。同样，Pomel等[2]观察到，平均手术时间从1997年首次报道的277 min缩短到2003年的258 min，平均缩短19min，最近的研究手术时间不到3 h(平均135 min，范围114～180 min)。Lee等[16]发现，利用双极脉冲系统(pulsed bipolarsystem，PBS)施术与传统的双极凝固系统施术相比，能显著缩短手术时间(172 min∶229min，P<0.001)，降低出血量(397 mL∶564mL，P=0.03)，术后并发症的发生率更低。印度Puntambekar等[5]报道，248例LRH应用“Pune技术”―――六步法(前U切除，后U切除，打开直肠阴道间隙，打开直肠旁间隙，打开输尿管隧道，淋巴结清扫术)使手术时间(65～120min，平均92 min)短于其他的报道，且无中转开腹病例。大部分研究中平均出血量estimated blood loss，EBL)200～370mL左右。术中细致地止血可极大降低输血的需要。现有的4项与ARH比较的研究都证实，LRH的EBL更低，其中3项研究中2组的差异有统计学意义[17]。另外，在已发表的有关LRH的报道中，术中或术后的输血率已降到很低，大多数情况下只在出现血管意外损伤时方需要输血。

　　三、中转开腹率

　　文献报道中转开腹率0～10.5％，这与在学习曲线早期阶段出现严重并发症有关。在腹腔镜手术中，中转开腹并非不利的结果，尤其是在充分评价盆腔情况、腹腔镜手术可行性及是否会造成严重的并发症后做出中转开腹的决定。

　　四、评价肿瘤切除的充分性

　　子宫切除标本(宫旁、阴道切除的长度)进行组织病理学评价和计数清除淋巴结的数量是评价LRH手术是否彻底的直接方法。Spirtos等[15]报道10例LRH宫旁切除平均长3.3cm(1.0～5.0 cm)，而阴道切除平均长2.15cm(1.0～3.5 cm)。Frumovitz等[8]比较ARH(n=54)和LRH(n=35)宫旁切除的长度(右侧为3.6cm∶3.7cm;左侧为3.7 cm∶3.8 cm)，阴道残端(1.9 cm∶1.7 cm)，切缘阴性率(96％∶91％)，差异均无统计学意义。Ghezzi等[18]比较50例PiverⅢ型或Ⅱ型LRH与48例ARH的组织病理结果。2组宫旁切除宽度相似：Ⅱ型(LRH∶ARH)分别为右侧平均宽度2.4 cm(1.0～3.0)∶2.3 cm(1.8～4.0 cm)，P=0.28;左侧平均宽度2.3 cm(1.8～4.0cm)∶2.2cm(1.2～3.0cm)，P=0.54;Ⅲ型(LRH∶ARH)分别为右侧平均宽度3.8 cm(2.3～6.5 cm)∶3.4 cm(1.7～7.0cm)，P=0.59;

　　左侧平均宽度3.6 cm(2.0～6.0 cm)∶3.5cm(1.5～6.5cm)，P=0.82，2组切缘阳性率差异无统计学意义。报告中可看出，PiverⅢ型LRH宫旁切除3.5cm是比较理想的目标，这与ARH中国重庆的结果相当。而中国重庆Xu等[6]报道其研究中甚至切除更长的宫旁组织[右侧(5.0±1.2)cm;左侧(5.2±1.1)cm]。考虑到子宫离体后和福尔马林固定后均有一定的回缩率，2008年Querleu等[19]建议，凡根治性子宫切除，术中子宫离体时及术后固定后分别检查子宫标本切除长度。目前认为，评价淋巴结充分切除的金标准是清扫盆腔或主动脉旁淋巴结达20个。中国佛山Li等[20]报道90例LRH与45例ARH盆腔淋巴结清扫数目差异无统计学意义[(21.28±8.39)个(18.77±9.47)个;P=0.151]。Zakashansky等[9]报道，LRH组平均清扫淋巴结数目高于开腹组(分别为31.0个∶21.8个，P<0.01)。腹腔镜下淋巴结清扫是否足够并不受手术自身的限制，而与手术医生经验和毅力有关。Querleu等[21]报道1000例妇科恶性肿瘤患者接受共1192例次腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除术。777例行盆腔淋巴结清除术(757例经腹膜，20例经腹膜外)和415例行腹主动脉旁淋巴结切除术(155例经腹膜，260例经腹膜外)，其中192例患者同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。经腹膜盆腔、经腹膜腹主动脉及经腹膜外腹主动脉淋巴结切除的数目分别是18，17和21个。随着经验的积累，盆腔和主动脉旁淋巴结清扫数目增加到24和22个。Kihler等[22]对650例行腹腔镜下盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除术发现，经过大约20例手术学习，即可达到较恒定的盆腔淋巴结切除数目(16.9～21.9个)。

　　五、术中及术后并发症有关LRH可行性的研究均报道了并发症的情况。最严重的并发症包括血管、膀胱、输尿管和肠道的损害。大部分膀胱损伤可在镜下处理，而血管损伤则是中转开腹的常见原因。LRH严重的术后并发症不常见，除非术中未发现的损伤导致术后泌尿道瘘。文献报道LRH术中和术后常见并发症见表2。

　　六、膀胱功能紊乱

　　术后膀胱功能紊乱是根治性子宫切除术最常见的并发症。早期症状包括膀胱容量下降、逼尿肌活力下降和膀胱敏感性消失。大约80％患者在术后6～12个月存在长期的症状，如膀胱排空困难、膀胱刺激症状和膀胱顺应性下降等。尿潴留的发生不仅与术中根治性切除宫旁、阴道和阴道旁组织不可避免地损伤支配膀胱和尿道的交感和副交感神经有关，也与子宫切除后导致膀胱颈失去支撑和膀胱后倾相关。Xu等[6]报道，LRH术后膀胱功能恢复中位时间为10.2(6～50)d。中国温州Yan等[11]报道，术后膀胱功能恢复中位时间为8(4～40)d;将术后10d拔尿管后残余尿量>100 mL定义为尿潴留，其发生率为32.5％。Ramirez等[4]将术后14 d拔尿管后测得的残余尿量>100mL定义为尿潴留，术后膀胱功能恢复的中位时间为16(13～29)d。由于不同的报道关于尿潴留的定义不同，因此，不同研究间尿潴留的发生率难以比较。

　　七、住院时间

　　目前一些研究中部分LRH患者平均住院时间相当长，以下几点可解释：①与不同研究中宫旁及阴道切除长度有关。②尤其在学习曲线早期阶段，有意延长住院时间有助于观察。③某些研究者对术后膀胱功能恢复采取相对保守态度，拔尿管时间较长。④与其有较高的术后并发症发生率有关。

　　八、LRH的改良术式

　　理论上说，腹腔镜改良根治性子宫切除术(laparoscopic modified radical hysterectomy，LMRH，即Ⅱ型根治性子宫切除)的适应证仅包括FIGOⅠA2期和很少一部分有脉管浸润ⅠA1期患者，而ⅠB1期伴间质浸润一般不列入适应证内。Panici等[23]报道83例FIGOⅠA2-ⅠB1期宫颈癌接受开腹或腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，淋巴结阴性者接受改良根治性子宫切除术(modified radicalhysterectomy，MRH)，而淋巴结阳性者则接受 经典根治性子宫切除(RH)加盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫达肠系膜下水平。63例冰冻淋巴结阴性者接受MRH(A组)，20例在术中发现有淋巴结转移者行RH(B组)，两组5年生存率分别为95％和74％，表明子宫根治范围可取决于术中淋巴结冰冻的结果。Eisenkop等[24]报道50例CINⅢ或宫颈原位腺癌和(或)没有随访条件或不能再次锥切的患者行LMRH。35例有残留病灶，26例癌前病变，9例浸润癌。9例宫颈浸润癌中ⅠA1期1例，ⅠA2期3例，ⅠB1期5例。平均手术时间96(58～185)min，失血量100(50~450)mL，术后住院时间2.5(1～14)d，所有患者均无瘤生存(中位随访44.2个月)。因此，对于宫颈浸润癌尚不能完全排除的患者，LMRH可能是一种治疗选择。

　　九、预后金标准―――肿瘤的复发和生存

　　由于腹腔镜与开腹手术环境不同(如二氧化碳、压力高及pH值低)，近年有报道腹腔镜术后穿刺孔切口种植的患者。Ramirez等[25]回顾了1978年―2004年所有妇科恶性肿瘤进行腹腔镜操作而致穿刺孔转移(port
site metastasis，PSM)患者的情况，31项研究中共有58例，其中宫颈癌12例，PSM出现到宫颈癌确诊的中位时间为5(1.5～19)个月。Belval等[26]报道1例FIGOⅠB1期宫颈腺癌后装放疗后行LRH患者，术后16个月发现腹膜转移。Park等[27]最近报道1例ⅡB期宫颈癌患者行腹腔镜下盆腔及动脉旁淋巴结清扫术，术后发生穿刺孔部位种植和肝转移，该例仅有一侧镜下单个盆腔淋巴结转移。穿刺孔种植原因尚不明了，目前大多数学者提倡术中适当地降低气腹压力(<12mmhg，1mmhg=0.133kpa);避免对宫颈肿瘤的过多操作;将淋巴结置入标本袋中取出，小心并缓慢放气。宫颈癌LRH的生存结局报道不多。Spirtos等[1]报道78例FIGOⅠA2～ⅠB期(14例ⅠB2)平均随访68.3个月，复发率10.3％，5年生存率为93.6％。复发危险因素包括肿瘤大小、间质浸润深度、脉管浸润、淋巴结转移和手术切缘距离肿瘤近。Pomel等[2]报道50例中有45例ⅠA2～ⅠB1期患者5年无瘤和总生存率分别是90.5％和96.8％，平均随访44个月(3～100个月)，复发率6％。Obermair等[3]报道39例在中位时间36.5个月(8.9～54.1个月)随访期内复发率为7.9％，其中包括一些晚期病例。Puntambekar等[5]报道248例FIGOⅠA2～ⅠB1期者中7例(2.8％)复发，在平均36个月随访期内无死亡病例。Malzoni等[12]报道ⅠA1、ⅠA2～ⅠB1期无瘤生存率分别为100％、93.5％，5例复发。Li等[20]比较ARH和LRH，随访26个月，2组分别除外5例和10例失访外，病死率分别为8％和10％，可能与肿瘤大(肿瘤达4～5cm)和晚期(淋巴结转移)患者占一定比例有关。Chong等[14]报道100例ⅠA2～ⅡB随访66.5个月，复发率10％，前50例和后50例5年生存率分别为96％和90％。Pellegrino等[10]对107例肿瘤直径<3cm的ⅠB1患者随访30个月，复发率为10％，生存率为95％。

　　发展的趋势

　　一、保留神经的手术

　　近年，基于盆腔神经解剖学的发展，一些国内外医学中心积极开展保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，旨在保证手术根治性的同时，保留盆腔自主神经结构，提高患者的生活质量，此手术是当今国内外研究的热点之一。采用解剖盆腔自主神经结构的NSRH术式systematic never-sparing radical hysterec-tomy,SNSRH)，术中在处理主韧带、宫骶韧带、深层膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，分别对盆腔内脏神经(pelvic splanchnic nervers,PSN)、腹下神经(hy-pogastric nerve，HN)、下腹下神经丛(inferior hypogas-tric plexus，HP)及其膀胱支(bladder branch，BB)进行解剖分离。2005年Possover等[28]报道不同骶神经功能通过腹腔镜神经导向技术laparoscopic neuro-navigation，LANN)进行鉴定，镜下用单极或双极钳电刺激神经，微探头放入直肠和尿道进行动力学检测，描绘出每例患者盆腔自主神经系统的功能。最后选择性地解剖膀胱和直肠的内脏盆腔神经，成为一种保留神经的技术。

　　2010年，Park等[29]报道腹腔镜镜下SNSRH的技术要点：①解剖主韧带时辨认IHP骶神经传入纤维。②解剖骶韧带和直肠阴道韧带时辨认HN和IHP近端。③解剖膀胱宫颈韧带后叶时辨认膀胱静脉。④解剖膀胱宫颈韧带后叶时辨认IHP的传出支。⑤解剖阴道旁时保留IHP膀胱支，切除子宫阴道支。传统的手术术后膀胱功能恢复的时间(如以残余尿<50mL为标准)约在术后3～6周，而SNSRH术后膀胱功能一般在术后10～14
d恢复。在不降低根治效果的前提下保留神经的根治性子宫切除术均可不同程度地提高患者的生存质量，其优越性吸引着越来越多的研究者尝试该技术。

　　二、机器人辅助的腹腔镜根治性子宫切除术(robotic assisted laparoscopic radical hysterectomy，RALRH)2006年Sert等[30]报道了首例ⅠB1期宫颈癌在da Vinci机器人系统(Intuitive Surgical Inc,Sunnyvale,CA)辅助下完成PiverⅢ型腹腔镜根治性子宫切除术，术中无并发症发生，患者于术后第4天出院。Sert等[31]随后又报道15例早期宫颈癌RALRH或LRH(Ⅱ或Ⅲ型)的研究结果。2组淋巴结数、宫旁组织及阴道断端长度等病理结果相似，机器人组出血更少，住院时间更短。Boggess等[32]比较51例RALRH与49例ARH。机器人组出血量少、手术时间短、淋巴结切除数高于开腹组。Kim等[33]报道10例RALRH治疗FIGOⅠA2-ⅠB1期宫颈癌，平均手术时间(含装配时间)207(120～240)min。其中平均装配时间26(10～45)min，平均EBL是355
mL，没有术中并发症或中转开腹者。平均切除的盆腔淋巴结数27.6(12～52)个，平均住院时间7.9(5～17)d。在平均9个月的随访期内无复发病例。Magrina等[34]对RALRH，LRH和ARH3组做前瞻性研究，包括宫颈癌(分别为18例/27例，18例/31例，21例/35例)和子宫内膜癌的患者。3组在术后平均31.1个月的随访内无宫颈癌复发病例。总的来说，虽然机器装配时间可能仍较长，但和LRH相比机器人手术的总时间明显减少、出血量少且并发症更低。因此，机器人手术安全可靠。有证据提示，机器人辅助腹腔镜手术治疗宫颈癌是可行的，但目前尚缺乏与传统腹腔镜和开腹手术的随机对照研究结果，Mayo Clinic Arizona正在进行一项前瞻性随机研究，比较机器人与传统腹腔镜手术的效果。美国妇科肿瘤委员会妇科腔镜组最近计划进行740例随机对照研究，比较机器人、腹腔镜和开腹组根治性子宫切除。尽管机器人手术在宫颈癌的根治性手术治疗中的应用前景很好，但由于机器人设备昂贵，在一些发展中国家尚难以推广，目前传统的腹腔镜技术仍然是必需的。