摘要　目的：总结探讨带膜食管支架在治疗食管癌开胸术后胸内吻合口瘘的植入时间、位置、数量及其并发症的防治。方法：对13例食管癌、贲门癌左侧开胸术后胸内吻合口瘘患者行带膜食管支架置入。结果：术后3例患者出现胸骨后隐疼不适;3例发生大出血死亡; 1例出现持续吻合口瘘;9例患者痊愈。结论：带膜食管支架是一种治疗吻合口瘘的有效办法，对于左侧开胸主动脉弓上吻合口瘘的病例，其形成的弯曲明显，瘘口周围重度感染，在主动脉弓持续不断的搏动性冲击下，支架植入后，易导致主动脉破裂大出血，应视为手术禁忌。对位于左房压迹水平的贲门癌术后吻合口瘘，应努力促使炎症局限后再行支架植入。

　　外科手术是目前治疗食管癌贲门癌的主要手段，胸内吻合口瘘为食管癌术后的严重并发症，以往多采用保守治疗，但治疗时间长，患者痛苦大，经济负担重，死亡率高达50％左右[1]。因此，治疗吻合口瘘的方法仍值得临床研究。我院胸外科自2002年开始运用带膜食管支架植入术治疗食管癌术后胸内吻合口瘘13例，经验与教训并存，现总结如下:

　　1　资料与方法

　　1. 1　一般资料　本组13例，男10例，女3例，年龄51～69岁，均经病理确诊为食管癌。行主动脉

　　弓上食管胃吻合7例，弓下食管胃吻合6例。吻合口瘘发生于术后第4 ～8d，均经X线碘油造影确

　　诊，均为单漏口，漏口直径分别约012～016cm。

　　1. 2　方法

　　1.2.1　一般治疗　确诊后，即禁食水，胃肠减压，置胸腔闭式引流，大剂量抗生素联合应用，纠正水电解质紊乱，行静脉高能营养，改善患者全身情况。分别于手术后10d～2个月内行带膜食管支架置入治疗。

　　1.2.2　支架植入方法　本组患者采用支架均为覆盖生物膜的镍钛合金支架。长度为6 ～12cm不等，直径为16～20mm，两端呈喇叭口状，喇叭口的直径为210～215cm。常规咽喉部表面麻醉。在X线电视监视下，口服泛影葡胺行食管造影，确定瘘口位置。将导丝插入导管经口腔送入食管内，撤出导管并保留导丝。将双喇叭自膨式镍钛记忆合金带膜食道内支架沿导丝送入食管，支架的中点置于瘘口，固定外鞘管拔除导丝，透视下缓慢释放支架。术后饮稀钡或碘油取直立位和头低足高位深呼吸，检查瘘口封闭良好，无造影剂外漏现象为止。

　　1.2.3 术后处理　继续行胸腔闭式引流及禁饮食，胃肠减压，促进胸腔脓液及渗出物的排出，胸腔感染明显的应用抗生素反复冲洗胸腔，联合应用抗生素直至脓腔消失。至日引流量每日小于50ml，患者中毒症状明显减轻，口服镁兰无漏出后始流质饮食。不能完全封堵瘘口的患者给再次伞状支架植入，行上端食管壁支架间隙封闭和下端胃壁支架间隙封闭，同时留置十二指肠营养管进行肠内营养。

　　2　结果

　　在13例病例中，有12例在支架植入后胸腔引流液明显减少，其中7例植入后消化液在72h内引流消失，
2例持续渗出的经泛影葡胺造影显示经支架和胃内壁间的间隙进入胸腔，造成支架不能完全封闭瘘口，经二次植入双喇叭口样伞状支架后，对上端食管和下端胃壁间隙进行再次封闭后，引流液停止渗出，于植入后第18d和25d痊愈出院。1例晚期瘘在植入支架后仍有持续渗出，半年后痊愈，可能与支架植入无关。在本组病例中，有3例植入后出现胸骨后疼痛不适，经对症处理及抗感染后症状消失，有3例分别在支架植入后第5、7、9d出现上消化道大出血死亡，其中2例为主动脉弓上吻合，1例为贲门癌左房压迹处吻合，此3例均为较大的吻合口瘘，患者感染较重，日均引流量大于500ml。本组患者随访1～5年，10例患者情况正常，无支架移位及出血、疼痛等并发症。

　　3　讨论

　　食管癌贲门癌开胸根治术后发生的胸内吻合口瘘和非手术导致的急慢性穿孔有截然不同的区别。胸内吻合术后吻合口周围失去了稳定的支撑，不断受到胸内负压的作用，且大多吻合口瘘为急性近期内感染，感染重、范围广，对周围器官尤其是大血管的侵蚀性强。支架置入吻合口瘘处后产生一定的张力，呼吸、咳嗽、心血管系统的搏动性冲击均会导致相邻组织的摩擦渗血，且不易停止。对吻合口瘘发生的早期(时间小于24h)感染局限的病例，可及时植入支架，防止中毒性液气胸的形成。同时积极通畅引流，有效的胃肠减压及禁食，在感染控制局限无瘘液流出，患者中毒症状基本消失，一般情况较好后，可进流质饮食。对吻合口瘘延迟诊断，有明显液气胸、中毒症状明显的患者，应积极控制感染，有效通畅引流，患者中毒症状好转后再行植入术可提高其植入的安全度。对主动脉弓上吻合，吻合口有明显的弯曲度，胃与食管轴线之间的夹角>
30°)且有明显的胸内感染，全身中毒症状明显的病例，应列为植管术的禁忌。因为此时植入支架后，由于周围胃壁及主动脉等组织水肿严重，支架在主动脉弓的持续搏动性冲击下，会摩擦而导致主动脉破裂大出血死亡。预防的办法为，一是经原食管床行弓后胃食管吻合，这样吻合后形成的胸内消化道纵轴在一条直线上，瘘后植管不易遭到大血管的搏动性冲击而发生意外;二是最大限度的将食管游离到胸廓入口处，减少食管吻合口在胸内的弯曲度。对于吻合口在左房压迹处的胸内瘘患者，在支架植入后，由于心脏的不间断博动性摩擦及周围组织的重度水肿，也会导致降主动脉破裂出血，笔者认为对此类患者，应最大可能的延期植入。以使周围炎症局限、水肿减轻、纤维化组织形成后再行植入，以免除致命性并发症的发生。本组病例有3例患者在支架植入后，仍有消化液漏出，其中1例引流量无明显减少，后经口服碘液观察，因胃腔太大，支架和胃壁之间的缝隙致胃液继续漏出，后再次在瘘口上下端分别植入单端扩大的喇叭口支架后，引流液才逐渐减少痊愈。因此在食管支架植入后效果不佳的患者，可口服碘油明确存在的问题后，重复植入，亦可取得良好效果。对食管胃弓上吻合，支架要有足够的直径和长度，对于胃端的喇叭口直径可进一步扩大，从而防止从支架胃间隙返流入吻合口而漏出，对于贲门癌由于残胃位于胸腹腔之间，受胸腹腔压力差及残胃窦部蠕动功能的影响，封堵较为困难，可延长喇叭口的长度，以取得较好的效果。本组病例，植入支架的远期观察，最长415年，最短2108年，平均313年，均未再行支架取出。X线钡餐透视取头低足高位，均见有胃液返流入食管，但患者食物返流症状和返流性食管炎都不甚明显，此现象有待临床进一步观察[3 - 4] 。

　　胃食管胸内吻合口瘘发生后，支架植入是一种有效的办法，对减轻患者痛苦，缩短住院天数，降低费用，减少并发症的发生，是切实可行的。支架植入后，可提早进食，实现肠内营养，在一定程度上避免了完全胸外营养所带来的全身免疫能力下降，肝功能损害和医源性感染等一系列并发症[5] ，宜在临床推广使用，但要综合衡量，力争使并发症发生在最小程度。