有作者报道胸段食管癌采取右侧开胸，颈、胸、腹三切口的“三野”清扫术，能明显提高食管癌的远期疗效[ 1 ] 。我科从2005年6月-2008年6月，对60 例胸段癌食管癌施行右侧开胸，颈、胸、腹三切口的“三野”清扫术，效果良好。现总结报告如下:

　　1　资料与方法

　　1. 1　一般资料　60例中，男42例，女18例。年龄44～68岁，平均年龄56岁。癌变位置，胸上段12例，胸中断37 例， 胸下段11 例。TNM 分期:T2N2M0 36例; T3N2M1 18例; T4N1M1 6例。淋巴结清扫1 286枚，其中胸部726枚，阳性516枚，颈部308枚，阳性124枚，腹部252枚，阳性104枚。阳性率分别为71％、40％、41％。

　　1.2　手术方法　本组患者均采用经颈部、右胸第六肋间后外侧及上腹部正中切口。全麻下患者先行左侧卧位，沿右胸第六肋间后外侧进胸后，游离结扎奇静脉，即可良好暴露隆突下淋巴结群。从奇静脉下方，
沿食管前方清扫气管隆突下、食管旁淋巴结及周围疏松组织致膈食管裂孔，后在胸主动脉前方游离食管及淋巴结清扫。将中下段食管游离后，用纱布袋牵引食管作上段游离，打开上纵隔胸膜后，要注意解剖保护喉返神经，此处要尽量少用或不用电刀游离食管。将胸段食管游离上致胸廓入口，下致食管裂孔后在第八胸椎水平奇静脉和主动脉之间，游离结扎胸导管后关胸。取仰卧位，肩胛部垫肩堑、以获得较好的颈部暴露。在胸管切迹上方约2cm处作一横切口，致双侧胸锁乳突肌外缘。游离胸锁乳突肌，分别作双侧气管食管旁及锁管上窝淋巴结清扫。并游离颈段食管备置。取上腹部正中切口，进入腹腔，沿结肠边缘清扫大网膜上致贲门旁，下致幽门下方。打开小网膜腔，沿贲门旁，胃小弯、胃左动脉旁、胰腺上缘，清扫周围淋巴结致幽门上方。在贲门下方楔形切除贲门胃底，将胃制作成一管状，用食管套包绕食管侧胃底残端，上提致颈部，由牵引线将“管胃”从原食管床上提颈部，作食管胃吻合。术毕在颈部切口下放置负压引流，确保引流通畅。

　　1.3　术后病理　全组均为鳞状细胞癌，食管切除缘均为阴性。上、中、下段食管癌颈部淋巴结阳性转阴率为36％、31％、19％，腹腔淋巴结转移率为14％、21％、36％。

　　2　结果

　　本组无围手术期死亡，术后喉返神经麻痹3例，其中2例2个月后恢复正常。颈部吻合口瘘1例，乳瘘胸1例，均保守治疗痊愈。随访6个月～3年，死亡7 例，其中T4N1M1 4 例， T3N2M1 2 例。另1例死于非肿瘤疾病。

　　3　讨论

　　食管癌是一种多生发中心性肿瘤，很多患者病灶呈跳跃式转移[ 2 ] ，胸上段食管癌隐性淋巴结转移的发生率可达14％ ～35％[ 3 ] ，所以有学者认为胸中上段癌均为"三野"清扫的适应症。本组病例的三野清扫进一步说明了这一点。

　　3. 1　淋巴结清扫

　　3.1.1　胸腔清扫　过去较传统的左侧开胸食管癌根治术，基本上是一种肿瘤切除加淋巴结摘除。因为胸中上段食管基本在纵隔的右侧，手术视野较差。而右侧开胸，在奇静脉被离断后，整个中上段食管及隆突都较好的暴露在手术视野内，为清扫中上纵隔淋巴结创造了很好的条件，操作起来也比较安全彻底。下段食管虽然稍向左移，但由于其周围没有其它脏器的覆盖，清扫也比较容易。

　　3.1.2　颈部淋巴结群清扫　左侧开胸颈部吻合，一种体位，由于受体位的限制，颈部基本上不能清扫。而“三切口”手术，在变换体位后，取颈部弧形切口，能够对锁骨上窝、气管旁，及周围淋巴结进行广泛彻底的清扫。从本组统计资料看，食管癌锁骨上转移率很高，“三切口”增加了颈部清扫区域。有效的清扫了肿瘤转移好发部位。这可能是提高远期生存率的主要原因。

　　3.1.3　腹腔淋巴结清扫　取上腹部正中切口，能够彻底暴露横结肠以上区域。对大小网膜腔、贲门胃体小弯侧、胃左动脉旁、胰腺上缘、脾门、幽门上下的所有淋巴结进行彻底清扫。而经左胸膈切口对腹腔的清扫，基本局限于胃体以上区域。上腹部切口扩大了腹腔的清扫范围和质量。对远期生存十分有益。

　　3.2　喉返神经损伤　喉返神经勾绕主动脉弓沿气管食管沟上升至颈部，在游离上段食管时要仔细辨认，避免损伤。我们认为导致本组喉返神经损伤的主要原因是用电刀游离上段食管，喉返神经周围组织温度过高而致。在本组病例后期手术中，我们对上段食管的游离，在喉返神经周围尽量避免使用电刀，喉返神经基本无损伤。三野清扫均为颈部消化道重建，喉返神经损伤后导致患者语言障碍、吞咽不适、呛咳、误吸，严重的引起反复肺部感染，影响患者的身心健康，应高度重视。

　　3.3 颈部吻合口瘘　颈部吻合口瘘多是由于胸廓入口狭小，胸胃的挤压，导致颈部吻合口静脉回流障碍，吻合口瘀血、水肿，引起吻合口瘘。且行颈部双侧锁骨上窝及气管食管旁淋巴结及脂肪组织清扫后，极易形成腔隙。而吻合口瘘后脓液积聚形成脓腔延期愈合。

　　将胃从贲门胃底小弯侧的下方向胃底顶端做楔形切除，不但能有效的延长胃路，而且能减少胃的容积，使管胃能顺利的通过胸廓入口，避免吻合口周围组织拥挤，循环不畅。促进了吻合口的愈合。同时使患者的胸闷、咳嗽等症状得到有效缓解。

　　3.4　胸导管结扎　在胸段食管癌清扫过程中，由于清扫范围广，导致损伤胸导管分支及主干机会增多。我们常规在第八胸椎水平结扎胸导管，既预防性的切断了淋巴结的转移途径，又有效的防止了乳糜胸的发生。由于乳糜管质地较脆，所以在结扎时可不必全部解剖出来，而夹带周围组织，用较粗的10号丝线进行结扎，可防止在结扎线周围切割胸导管而形成医源性乳胸。

　　3.5　防止肺部并发症　食管癌患者年龄均偏高，肺功能较差，多有消瘦和营养不良、脱水。手术后纵隔内的胃组织长期刺激气管和肺，术后极易导致呼吸道并发症[4]。所以术前对于肺功能不良或有重度吸烟史的要提早使用抗生素，术中注意减少对肺组织的挤压、搓揉，术后及时有效的应用止疼剂，鼓励患者咳嗽排痰，应用痰液稀释剂，必要时给予呼吸机支持，对防治肺部并发症，降低死亡率有重要意义。

　　“三野”根治术的远期疗效尚有待进一步观测和总结，但只要能够有效避免围手术期并发症，它不失为一种较好的根治办法。