[摘要] 目的：探讨近端胃切除+幽门成型术的抗反流作用。方法：近端胃切除术同时以幽门为中点纵形切开约2.5cm，并横行缝合，以扩大幽门开放程度，促进胃排空。结果：106例患者手术后幽门平均宽度1 cm，平均胃排空时间43min,与随机抽取的60例未作幽门成型术的病例(对照组)比较，排空时间较未作此手术者明显加快(P〈0.01)，吞咽梗咽症状减轻。结论：幽门成型术对防治近端胃切除术后食物反流症状和反流性食管炎疗效确切，但对胃切除>70％者不可勉强实施幽门成型。

　　经胸腔近端胃切除、食管-残胃胸腔内消化道重建术后，由于吻合口的贯通作用【1】及胸腹腔压力差的存在，手术后部分患者可出现严重的食物反流症状或反流性食管炎，影响进食和生存质量。2004―2008年我科对106例贲门胃体癌患者，在实施开胸贲门胃体癌根治、食管-残胃消化道重建的同时行幽门成型术，以预防术后食物反流及反流性食管炎的发生，收到较好治疗效果。并与同期随机抽取的60例未行幽门成型术的病例进行幽门口直径、胃排空时间及并发症比较，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　106例中，男75例，女31例;年龄42～73岁，平均59岁;其中贲门癌63例，贲门胃体癌43例。手术切除50～60％胃者42例，60～70％者48例，>70％者16例;吻合方法：行食管胃植入式吻合46例，不同平面分层吻合49例，食管残胃端侧黏膜吻合、胃浆肌瓣成型术11例【2】;术后食管胃吻合口直径0.5～1.8cm，平均0.81 cm。

　　1.2 手术方法：

　　在行肿瘤切除及胸内消化道重建术的同时，在幽门环上方间距约3
mm，用“4”号线左右缝合2针牵引线，在牵引线中间以幽门环为中点，用电刀作长约2.5cm纵行切口，然后用“1”号丝线间断横行缝合切开缘的全层，不予包埋覆盖。术者用右手拇指和示指触摸十二指肠和胃窦部，明确幽门环畅通后结束手术。

　　2结 果

　　幽门成型后，幽门环最大直径1.8 cm，最小直径0.6 cm，平均1.0 cm。胃排空时间测定采用空腹饮钡餐100 mL计算，排空时间最长96min，最短19 min，平均43min。术后56例无吞咽哽咽感，32例偶有症状(平均<3次/d)，18例有部分症状(平均>3次/d)。与同期随机抽取未行幽门成型术60例患者X线钡餐造影对比，成型后幽门环平均直径增加0.49cm，胃排空时间平均缩短22min，本组病例幽门成型及食管胃吻合口均无瘘的发生，其它并发症也无增加。结果见表1。

　　表1 幽门成型组与对照组统计表

　　组别

　　病

　　例

　　数

　　吞咽梗咽

　　X线显示幽门直径

　　反流性食管炎

　　胃排空时间

　　食管胃吻合口直径

　　无症状

　　偶有症状

　　(<3次/d)

　　有症状

　　(>3次/d)

　　幽门成型组

　　106

　　56

　　32

　　18

　　1.0cm

　　9例(8％)

　　平均43

　　0.79cm

　　非幽门成型组

　　60

　　13

　　9

　　38

　　0.51cm

　　21例(35％)

　　平均65

　　0.81cm

　　3讨 论

　　3.1反流性食管炎

　　近端胃切除食管胃胸内消化道重建术后，残胃体积小，而胃切除时腹腔迷走神经干的肝支和胃前支的Latarjtt神经均被切断，导致残胃的迷走神经功能丧失，而支配幽门环的交感神经功能相对增强，幽门环处于痉挛状态【3】，因此患者在餐饮时胃内气体不能迅速排入肠道而向上逆流，和下行的食物相向作用，患者即出现明显的吞咽梗咽感。近年来在近端胃切除术后消化道重建方面多家学者采取多种吻合方法，以探讨防治反流性食管炎和食物反流症状的方法，但研究证明不管何种吻合方法，吻合口均为一上下开放的管道，在胸腹腔压力差的作用下，残胃腔内的消化液经吻合口反流入食管腔内，形成反流性食管炎。幽门成型后，幽门环行肌被彻底切断，支配幽门环的交感神经部分被破坏，幽门的收缩状态被解除。纵切横缝，幽门环直径扩大，功能减弱，食物进入残胃后较快进入肠道，食物潴留现象大幅度减少，吞咽梗咽症状和食物反流达到控制，降低了反流性食管炎的发生。

　　3.2 术后胆汁反流性胃炎

　　临床曾经对部分幽门成型术后残胃腔观察中发现，患者取平卧位静止状态下多数可存在胆汁反流，但其胃黏膜均呈红润状态，无胃炎病理表现。这是因为胆汁接触胃黏膜一般不引起黏膜损害，主要是通过刺激胃酸分泌，胆盐与胃酸结合，增强酸性水解酶活性，破坏胃黏膜屏障【4】，导致胃黏膜的糜烂出血和炎症。实施近端胃切除术，胃迷走神经干被完全切断，残胃腔明显缩小，同时行幽门成型术可使残胃潴留时间明显缩短，胃酸分泌下降，影响胆盐与胃酸结合，因此不致于引起胆汁性胃炎。对部分有胆汁反流征的患者，应用胃肠动力药物后症状可明显缓解。

　　3.3 倾倒综合征

　　术后本组中6％的患者有轻微倾倒综合征症状，主要表现为上腹胀满，出汗等。其原因可能是残胃容积较小，幽门成型术后食物向肠腔排空较快，在高渗物质作用下而出现临床症状，但十二指肠生理弯曲对食物的缓冲作用可使其症状轻微，术后一般经3～6月适应，患者症状基本消失。对早期症状明显者，可在餐前先服约100mL白开水，降低因进食引起的高渗状态，以缓解其症状。

　　3.4 幽门成型手术需注意的问题

　　(1)贲门胃体癌根治术中，为达到彻底切除肿瘤的目的，常采取最大限度胃切除，但可导致残胃纵轴较短，张力增高。因此纵形切开幽门环2～2.5cm，即可使幽门环明显扩大。若切开过长，横行缝合时胃张力会明显增大，易导致横行缝合困难而增加食管-残胃吻合口张力而不利愈合。(2)因幽门环偏于腹腔右侧，常规左胸后外侧切口会增加幽门成型难度，因此切口可选择前缘至肋弓，后缘到腋后线，切口前移可显露较好的手术视野，便于手术操作。(3)幽门成型采取纵切横缝时，应间断全层缝合，不加包埋覆盖，以免增加残胃张力。因此缝合应确切、可靠，以确保无瘘的发生。(4)本组病例幽门成型后虽无食管胃吻合口瘘的发生，其它并发症也未见增加，但幽门成型在腹腔进行，部分胃液及胆汁会逆流入腹腔，增加手术野的污染程度，术毕应注意手术野的冲洗，防止胸腹腔污染而导致的并发症。

　　3.5 术后管理 同单纯根治手术相同，幽门成型术后应确保持续胃肠减压，禁食水6～7d后可撤除胃管，进流质饮食。排气后可经营养管行肠管鼻饲，以促进患者康复。

　　3.6 治疗评价

　　出院前钡餐造影了解患者幽门通畅程度。本组术后幽门环直径明显增大，平均1cm，与正常人幽门环直径相当或扩大。患者吞钡后取头低足高位，腹部加压深呼吸后可见钡剂向食管反流，但取直立位时残胃排空速度和排空时间明显加快，食物反流症状明显减轻或消失。因此幽门成型术对防治近端胃切除术后食物反流症状和反流性食管炎疗效确切。