小儿传染病之――手足口病

　　手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型(EV71)和A组柯萨奇病毒(CoxA)、埃可病毒(Echo)的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起流行或暴发流行。

　　[病原学]

　　引起手足口病的病毒主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒和肠道病毒71型，其中以EV71及CoxAl6型最为常见。

　　肠道病毒71型是最晚发现的新型肠道病毒，是一种耐热、耐酸的小RNA病毒，能引起乳鼠病变。该疾病毒首先于1969年自美国加利福尼亚的1名脑膜脑炎患儿的脑脊液中分离出来，1992年确定其血清型。此后在纽约、墨尔本同时发现类似病例，并呈聚集性出现，迄今已分离出数株不同型的毒株，交叉中和试验证实有一定相同抗原性

　　肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75％酒精和5％甲酚皂溶液(来苏)不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

　　[流行病学]

　　1、流行概况

　　1)手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该疾病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxAl6型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxAl6感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

　　2)手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该疾病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。

　　2、传染源 人是肠道病毒惟一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。

　　3、传播途径 肠道病毒主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播，亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后1周内传染性最强。

　　患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。

　　4、易感性 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以年龄≤3岁组发病率最高。

　　[发病机制与病理]

　　1)还没有完全明确手足口病的发病机制与病理，一种学说认为：病毒从咽部或肠道侵入，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，并由局部排出，此时可引起局部症状。继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血液循环导致第一次病毒血症。病毒经血循环侵入网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并由此进入血液循环，引起第二次病毒血症。病毒可随血流进入全身各器官，如中枢神经系统、皮肤黏膜、心脏等处，进一步繁殖并引起病变。

　　2)易感者感染EV71后，出现血管变态反应和组织炎症病变。当病毒累及中枢神经系统时，组织炎症较神经毒性作用更加强烈，中枢神经系统小血管内皮最易受到损害。细胞融合、血管炎性变、血栓形成可导致缺血和梗死。在脊髓索、脑干、间脑、大脑和小脑的局部组织中，除嗜神经性作用外，还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症。

　　[临床表现]

　　潜伏期2-5d。

　　l、一般表现 感染初期患者表现为低热、流涕、食欲下降、口痛、呕吐、腹泻等。口腔黏膜出现小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。在口腔病变的同时皮肤可以出现斑丘疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，斑丘疹很快转为小疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，呈离心性分布，直径3-7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2-3d自行吸收，不留痂。大多数为良性过程，多自愈，但可复发，有时伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。无后遗症。

　　2、重症患者表现 少数患者(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

　　(1)神经系统 临床表现变化多样，病情轻重不一，一般表现为阵挛、呕吐、共济失调、意向性震颤、眼球震颤及情感淡漠等；查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；头颅MRI及脑电图检查有助于明确疾病的严重性。

　　(2)呼吸系统 呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇发绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，肺部可闻及痰鸣音或湿簟

　　(3)循环系统 面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅促、减弱甚至消失，四肢发凉，指(趾)发绀，血压升高或下降。

　　[实验室检查]

　　1、常规检查 血常规显示淋巴细胞和单核细胞增多，白细胞正常或有所增高，重症病例白细胞计数可明显升高。

　　2、血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。

　　3、病原学检查 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液，特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

　　4、血清抗体的检查 肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验，LMB组合血清可大大简化鉴定过程，但是有些毒株的中和作用不稳定，仍需由单价血清来鉴定，另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果，如EV71的中和实验就需要使用单个分散的病毒。患者血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高，具有诊断意义。

　　5、胸片 可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为着，快速进展为双侧大片阴影。

　　6、磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主。

　　7、脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。

　　8、心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓、ST―T改变。

　　[诊断]

　　在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

　　1、诊断依据

　　1)以发热，手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。

　　2)部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。

　　3)重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、磁共振、胸部X线检查可有异常。

　　2、确诊依据

　　在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV711gM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

　　[鉴别诊断]

　　1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。

　　2)疱疹性口炎四季均可发病，以散在为主。一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。

　　3)疱疹性咽颊炎，可由CoxA组病毒引起，病变在口腔后部；如扁桃体、软腭、腭垂，很少累及颊黏膜、舌、龈。不典型、散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。

　　[治疗]

　　在治疗方面，本病如无并发症，预后一般良好，多在1周内痊愈。治疗原则主要为对症治疗。

　　1、手足口病／疱疹性咽峡炎阶段

　　(1)一般治疗 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

　　(2)对症治疗 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

　　2、神经系统受累阶段 该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌痉挛、抽搐或急性弛缓性麻痹等。

　　(1)控制颅内高压 限制液体入量，给予甘露醇0、5-1、0 g/kg，每4-8 h 1次，20-30min静脉注射，根据病情调整用药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。

　　(2)静脉注射免疫球蛋白 总量为2g/kg，分2-5d给予。

　　(3)酌情应用糖皮质激素 参考剂量：甲泼尼龙l-2 mg