一、概述

　　1、自然流产

　　国内定义为妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g终止妊娠者，大概占流产人群的15％，自然流产大多发生在20~22周前。

　　2、习惯性流产

　　是指3次或3次以上的自然流产，发生率0、5％~3％;不过，这是教科书的定义，目前更多的用“复发性流产”的定义。

　　3、复发性流产

　　过去的定义是指3次以上的自然流产，现在这个标准降低为2次或2次以上，这是国际趋势，因为从临床观察看，3次和2次的复发性流产的病因和后续再流产的几率差不多，且每次流产后带来的影响会降低患者下一次再怀孕的机会。一个不育的患者有可能在反复流产后变成不孕不育患者，对这部分患者应重视。

　　流行病学统计，复发性流产的发生率大约为5％。目前认为，复发性流产的病因较复杂，且是较难治愈的不育症。复发性流产分为原发(指病人从来没有过足月分娩史)和继发性(病人有过足月分泌史，后续发生的反复自然流产)。

　　4、生化妊娠

　　是指血绒毛膜促性腺激素(HCG)升高，但B超看不见妊娠囊。生化妊娠和自然流产有时非常难界定，如病人流产了，我们拿不到患者的绒毛组织，所以很难说是生化妊娠，是临床妊娠甚至是宫外孕呢?

　　目前对于生化妊娠是否属于自然流产或复发性流产还有争议。但是患者如果反复的生化妊娠，还是要给予重视，诊断治疗。生化妊娠这种非常早期的胚胎丢失，染色体异常的几率是比较大的。

　　二、复发性流产的病因及治疗

　　病因很多，包括基因异常、解剖结构异常、自身免疫异常、感染和内分泌因素等。到目前为止，国际上还有40％~50％的病因不清楚。

　　1、胚胎染色体异常

　　在流产的胚胎中，46％的核型异常，所以有一半的流产是由于胚胎染色体异常导致的，其中，早期流产占53％，晚期流产占36％。越早期的自然流产如生化妊娠和早期胚胎丢失，胚胎染色体异常的几率越大。胚胎染色体异常包括数目和结构异常，数目异常最多的是染色体三体。

　　夫妻双方染色体正常，胎儿出现染色体异常与母亲生育年龄大相关。夫妻双方染色体结构异常包括染色体易位也不少见，这些夫妻可做三代试管婴儿，对胚胎染色体进行筛选。染色体异常主要来自母亲(占72％~81％)。

　　夫妇染色体异常在复发性流产中占3、2％，非流产夫妇中占到0、2％。对于夫妇染色体异常，在胚胎移植前需要做遗传学诊断(PGD)，并对胚胎染色体做筛选(PGS)。

　　对于不孕症和高龄妇女，建议做胚胎筛选，尤其是反复胚胎染色体异常者。女性年龄影响自然流产，22~23岁女性的自然流产率较高，25~30岁自然流产率最低，30岁以后，胚胎染色体异常率增高，35岁女性的自然流产率达35％，40岁达50％。现在开放二胎，很多40多岁的女性需担忧这种自然流产发生率。

　　2、母体内分泌失调

　　1.黄体功能不全

　　黄体功能不全可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵的着床。目前诊断黄体功能不全无金标准。过去用子宫内膜活检，如在分泌期做子宫内膜活检，病理提示为增殖晚期可考虑是黄体功能不全，但这是有创检查，不常用。

　　目前最常用的诊断方法是，促黄体生成素峰至月经期如果小于13天，则是黄体期比较短。连续监测2~3个月经周期，发现黄体期的孕酮低于10ng/mg，提示黄体功能不全。黄体功能不全的常见病因是小卵泡性排卵，这种情况需用促排卵药，让卵泡长大。

　　另一方面，排卵好的患者，如果有黄体功能不全，需要补充黄体的功能。复发性流产的患者中有一部分存在着黄体功能的不足。黄体功能不全可用一些促进卵泡发育的药物，促进月经周期促黄体生成素峰的形成。子宫内膜异位症的患者常合并卵泡黄素化，这就是由于促黄体生成素分泌异常，或早发了小卵泡排卵，或是不足支持卵泡最后的成熟和排卵。

　　另外，还可进行黄体功能刺激疗法：就是在基础体温上升(排卵)后，给予绒毛膜促性腺激素1000~5000U，根据每个医院剂型不同。小剂量可隔日肌肉注射，大剂量可隔三天肌肉注射一次。另一方面，可进行黄体功能替代疗法，即自排卵后，每日给予孕酮，连续10~14天。荟萃分析显示，黄体功能替代疗法对复发性流产疗效显著。

　　保胎常用的孕酮和雌激素，均有免疫调节作用，可诱导机体产生封闭因子，使机体免疫从Th1向Th2型转变，可以正常妊娠。孕激素对妊娠的维持非常重要。黄体酮也很重要，但剂量不宜大剂量，10mg/d不够，但不能超过40mg/d。血孕酮水平是脉冲式分泌的，波动非常大，不建议用孕酮水平来作为妊娠进展的指标。

　　2.多囊卵巢综合征

　　多囊卵巢综合征会导致卵子质量和子宫内膜容受性的降低。56％的患者促黄体生成素呈高分泌状态，高浓度的促黄体生成素导致了卵母细胞第二次减数分裂过早完成，卵母细胞过早成熟。

　　另外，多囊卵巢综合征中的高雄激素血症、高胰岛素血症都对妊娠有害。治疗上，首先是控制体重，高胰岛素血症者用二甲双胍。部分多囊卵巢综合征患者合并抗磷脂综合征，易导致血栓形成，不利于胎儿血供，易发生流产，需加强抗凝治疗。

　　3.高泌乳素血症

　　可导致黄体功能不全、卵子质量下降及免疫因素。雌激素、孕激素和泌乳素均有免疫调节作用，泌乳素可减少人类早期胎盘HCG的分泌。治疗需用溴隐停，治疗剂量需根据泌乳素水平而改变。当泌乳素水平正常后，也不能停药，维持最低剂量，保持泌乳素在一个正常范围内。

　　太低的泌乳素对胎儿生长不利的。孕期是否用溴隐停存在争议，中华医学会推荐，高泌乳素血症患者使用溴隐婷可用到妊娠12周。

　　4.甲状腺疾病

　　甲低导致流产是总所周知的，后来的研究发现，T3和T4正常但发生流产的患者中，发现了抗甲状腺抗体升高。这些抗体是因甲状腺自身免疫激活，尤其是T细胞的激活引起的。甲状腺抗体对甲状腺本身有毒性。

　　对于抗甲状腺抗体升高，同时促甲状腺激素也超过正常值(亚临床型甲减)的患者，在孕期需要控制促甲状腺激素水平，使用优甲乐，使促甲状腺激素水平在早孕期小于或等于2、5。而对甲状腺抗体高不伴促甲状腺激素升高者无需治疗。

　　国际上的共识是亚临床甲减与复发性流产相关，怀孕后需要控制促甲状腺激素的水平。而对于亚临床型甲亢不需要治疗，亚临床型或控制满意的糖尿病不会导致复发性流产。