临床上单一疾病不是最难的，难的往往是各种疾病集合在一位患者身上。在内分泌科，甲亢性心脏病合并心力衰竭就是一个典型例子。解放军第309医院骨质疏松和骨内科王亮

分享以下这几条临床心得，希望对你有所帮助。

就像给犯人惩罚，得先给他定罪才行，不能冤枉了好人。

在启动抗甲亢性心脏病合并心力衰竭治疗之前，需明确甲亢性心脏病诊断是否成立，并排除其他心脏病，但需注意可以同时合并其他疾病的可能。

研究证实，在众多 β 受体阻滞剂中，普奈洛尔具有阻断 T4 向 T3 转换的作用，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼脸痉挛、震颤、焦虑等症状，这些作用普萘洛尔最强。

阿替洛尔和美托洛尔也可轻度降低 T3 水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药。

少数人及少数教材（八年制内科学教材第 1 版第 952 页）把普奈洛尔的使用列为甲亢性心脏病治疗的禁忌，但遗憾的时并未说明禁忌使用普奈洛尔的具体原因。

该观点可能是基于以下几点考虑：

一是普遍不主张急性心力衰竭发作时使用普奈洛尔；

二是普奈洛尔可能诱发或加重甲亢性心脏病发生急性心力衰竭。

但大多数学者及大多数教材及专著都主张甲亢性心脏病在甲亢合并心力衰竭时都可恰当应用。

原因在于，收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。衰竭的心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制，这是应用 β 阻滞剂治疗慢性心衰的基础。

主要原因是普奈洛尔可阻断儿茶酚胺样作用，减轻甲状腺素对心脏的毒性作用，另外，普奈洛尔还可抑制 T4 向 T3 转换，对于控制心率起到较好的作用。

临床试验表明，虽然普萘洛尔治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF 降低。但如果从小剂量开始用，逐渐增加剂量，则抑制作用不明显，且长期治疗(>3 个月)则均能改善心功能，LVEF 增加。治疗 4-12 个月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。

因此，应该打消甲亢合并心衰时禁忌使用普奈洛尔的观念。

（1）总得来说，甲亢合并心力衰竭的治疗，纠正的难度加大，在普奈洛尔使用的问题上，甲亢合并心力衰竭需要谨慎使用，但并非禁忌。

（2）在心力衰竭急性发作时，权衡利弊，如急需使用普奈洛尔，需先用或者同时使用洋地黄制剂控制急性心力衰竭。

（3）甲亢性心脏病合并心力衰竭时，对地高辛的敏感性降低，使用时可适当增加剂量而不是减量（中国甲状腺疾病诊治指南）。

在心力衰竭得到控制后，尽早控制甲亢，建议使用碘 131 治疗，不建议长期使用抗甲亢药物治疗。

本文作者杨锐为南方医科大学珠江医院内分泌科医生。本文已获作者独家授权丁香园发布，题图源自 shutterstock.com。