同中国相似，欧洲的胃癌以晚期胃癌为主，Ⅲ、Ⅳ期患者超过50％。同样，在治疗方面也和我们有着类似的观点，欧洲的同道们推崇D2根治术以及围手术期化疗，而对放化疗持保留意见。因此欧洲的指南可能对我们尤其有参考意义。

　　2010年《ESMO胃癌诊断、治疗和随访临床实践指南》(以下简称《指南》)基于大量临床试验结果，对胃癌的诊断、分期、治疗和随访均作了更新，而这些建议对我们的临床实践工作无疑具有重要的指导价值。

　　局限性胃癌的治疗

　　手术治疗

　　手术切除依然是可能根治早期胃癌的唯一有效手段，手术切除的范围取决于术前分期。

　　内镜下黏膜切除术(EMR)的明确适应证是无溃疡、肿瘤组织分化良好且肿瘤直径≤2cm的黏膜内癌[Ⅲ类证据，A级推荐]。

　　胃癌根治术适用于Ⅰb~Ⅲ期胃癌患者。如果肉眼下近端切缘与食管胃结合部的距离在5cm以上，则可行胃次全切除术，其余情况下则应行全胃切除术[Ⅲ类证据，A级推荐]。

　　东亚地区的一项观察性研究和随机试验的结果表明，切除N1和N2淋巴结的D2淋巴结清扫优于D1淋巴结清扫[Ⅱ类证据，B级推荐]。目前的共识是，D2淋巴结清扫应当作为标准治疗，由外科专家在对手术和术后管理有经验的治疗中心为适合的患者开展。由此可见，对于西方，尤其是欧洲的外科医生，和我们一样主张以D2手术作为可切除胃癌患者的标准治疗。

　　围手术期化疗

　　在化疗方面，一项英国随机试验证实，术前和术后3个周期的表柔比星+顺铂+持续静脉输注5-氟尿嘧啶(ECF方案)可使局限性胃癌患者的5年生存率(OS)提高至36.3％，显著优于仅手术治疗的23.0％。围手术期ECF方案治疗较单纯手术显著改善患者生存的优势在FFCD试验中得到进一步证实[Ⅰ类证据，A级推荐]。目前，ECF围手术期治疗方案已成为英国和欧洲部分地区的标准治疗方案。

　　鉴于卡培他滨在晚期胃癌中的疗效不劣于5-氟尿嘧啶，而且卡培他滨为口服给药，无需中央静脉置管，因此多数医学中心采用表柔比星+顺铂+卡培他滨(ECX方案)作为围手术期化疗方案的选择[Ⅳ类证据，C级推荐]。

　　术后化放疗

　　在化放疗方面，一项北美研究证实，在放疗(45Gy/25次/5周)之前、之中和之后给予5个周期的5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙术后化疗可将患者的5年OS提高约15％[Ⅰ类证据，A级推荐]。该术后放化疗方案在美国已成为标准方案，但鉴于腹部化放疗可能产生的毒性反应以及对手术效果的影响，该方案在欧洲尚未被广泛接受。

　　值得注意的是，该项北美研究中仅约10％的患者为D2淋巴结清扫，其余36％为D1淋巴结清扫，54％为D0淋巴结清扫，且D0/D1淋巴结清扫者从术后放化疗中的获益更多，虽然无显著差异[Ⅱ类证据，B类推荐]。该研究结果提示，术后放化疗的生存率提高可能是对手术切除不完全的弥补。

　　目前，韩国正在进行一项顺铂联合卡培他滨±放疗的研究(ARTIST)，旨在探讨放疗在胃癌术后治疗中的作用。安全性结果已证实，放疗并未增加不良反应的发生率，最终生存结果值得期待。

　　辅助化疗

　　新近一项荟萃分析显示，辅助化疗对术后胃癌患者有一定生存优势，与在亚洲外进行的14项研究(HR=0.90，95％CI0.85~0.96)相比，在亚洲进行的5项研究中(HR=0.74，95％CI0.64~0.8)辅助化疗显示了显著的临床益处。

　　新辅助放化疗

　　从理论上来说，新辅助放化疗的疗效优于术后治疗策略，但关于胃癌的新辅助放化疗仍处于试验探索阶段，还需要随机对照临床试验进一步探讨其在胃癌中的治疗价值。

　　转移性胃癌的治疗

　　一线治疗

　　对于Ⅳ期胃癌患者，应给予姑息化疗，因为与最佳支持治疗相比，化疗可显著改善患者生活质量和生存期[Ⅰ类证据，A级推荐]。

　　含铂类和氟尿嘧啶类的双药方案是最广泛应用的方案，对于三药联合方案目前仍存在争议。一项荟萃分析证实，在铂类和氟尿嘧啶类双药方案基础上，加用蒽环类的三药联合方案可为患者带来显著的生存益处[Ⅰ类证据，A级推荐]，其中ECF方案是疗效最佳和耐受性良好的方案。

　　在5-氟尿嘧啶和顺铂(PF)双药方案基础上，联合多西他赛的三药方案的疗效优于PF方案，但3周多西他赛方案的毒性作用更大，中性粒细胞减少的发生率可达29％。另一项随机Ⅱ期研究显示，顺铂+5-氟尿嘧啶或卡培他滨联合每周的多西他赛方案可达到3周方案相似的疗效，且毒性作用更低。

　　伊立替康联合5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙的方案与PF方案的疗效相似，亦可作为选择性患者的治疗选择。

　　关于ECF方案，英国一项非劣性试验采用卡培他滨(X)替代5-氟尿嘧啶(F)和(或)使用奥沙利铂(O)替代顺铂(C)，比较了ECF方案与其三种替代方案(EOF、ECX、EOX)一线治疗晚期胃癌的疗效和安全性。结果显示，ECX、EOF(表柔比星+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶)和EOX(表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨)方案的疗效均不劣于ECF方案。EOX方案的OS较ECF方案有显著延长(11.2个月对9.9个月，HR=0.80，95％CI0.66~0.97，P=0.02)，同时使用奥沙利铂替代顺铂的方案可以使血栓栓塞的发生率显著下降(7.6％对15.1％，P=0.0003)。而且，ECX方案由于可避免中央静脉置管，减少住院和相关费用，因而成为了晚期胃癌患者的合适选择。

　　其他研究也证实卡培他滨可以替代5-氟尿嘧啶[Ⅰ类证据，A级推荐]，奥沙利铂可以替代顺铂[Ⅰ类证据，A级推荐]，这种替代非但不会影响疗效，同时还可以减少毒性反应。一项荟萃分析显示，在晚期胃癌治疗的双药和三药方案中，卡培他滨对OS的改善优于静脉输注5-氟尿嘧啶[Ⅰ类证据，A级推荐]。

　　靶向治疗

　　在靶向治疗方面，在顺铂联合氟尿嘧啶的基础上加用曲妥珠单抗可以显著改善人表皮生长因子受体2(HER2)阳性胃癌患者的缓解率、中位无进展生存期和中位OS(13.8个月对11.1个月，HR=0.74，95％CI0.60~0.91，P=0.0048)[Ⅰ类证据，B级推荐]。因此，对于HER2阳性的胃癌患者，应给予联合曲妥珠单抗的靶向治疗。

　　关于其他分子靶向药物如西妥昔单抗、帕尼单抗或贝伐珠单抗联合化疗在晚期胃癌治疗中的作用，有多项研究正在进一步探讨中。

　　二线治疗

　　对于在一线化疗后6个月内进展的晚期胃或胃食管结合部癌患者，有研究显示，伊立替康较最佳支持治疗显著延长患者中位OS(4.0个月对2.4个月，HR=0.48，95％CI0.25~0.92，P=0.023)[Ⅱ类证据，B级推荐];对于一线治疗后疾病进展的晚期患者，应积极考虑参与临床试验;对于一线治疗后>3个月的复发患者，可考虑给予患者先前的化疗方案治疗。

　　老年患者

　　年龄≥70岁的老年患者常常被排除在临床研究之外，然而一项汇总分析显示，老年患者接受姑息化疗的疗效和耐受性并未显著降低。因此，年龄较大并不是姑息化疗的禁忌证[Ⅱ类证据，B级推荐]，但须充分考虑老年患者的合并症、器官功能情况和体能状态等因素。

　　■小结

　　从《指南》更新建议可见，卡培他滨在局限性胃癌和转移性胃癌化疗中均显示出重要地位。相信随着临床实践的不断深入以及ECX、EOX方案在临床中的广泛推广，卡培他滨在胃癌治疗中的作用必将得到更多循证医学证据的支持。