[摘要]目的：总结顺序法剪开硬膜在重型颅脑损伤手术中的应用。方法：采用“标准外伤大骨瓣”治疗37例重型颅脑损伤，手术中采取顺序法剪开硬膜，并对此37例病人行回顾性分析。结果：出院后行GOS预后评定：良好5例，中残6例，重残6例，植物状态生存4例，死亡16例(死亡率43％)。结论：在重型颅脑损伤手术中采取顺序法剪开硬膜，能明显降低术中急性脑膨出的发生率，大大改善病人预后。

　　在重型颅脑损伤，特别是额、颞叶大片脑挫伤的病人，很容易导致脑疝以至呼吸、心跳骤停而致病人死亡。在这类病人的手术过程中，如贸然全部剪开硬膜，病人很容易造成急性脑膨出，导致手术中无法收拾，甚至草草收场，病人死亡率极高，而笔者在手术中采取顺序法剪开硬膜，则在手术过程中取得良好效果，现报告如下：

　　临床资料

　　1.1一般资料本组病人共37人，其中男性26人，女性11人，平均年龄43岁，全部为闭合性颅脑损伤，受伤至入院时间为1～7小时，平均3小时。

　　1.2临床表现：入院时深昏迷30例，中度昏迷7例，GCS评分：5分8例，4分7例，3分18例，双侧瞳孔散大13例，一侧瞳孔散大14例，颅脑损伤合并其它器官损伤10例。

　　1.3辅助检查：头CT示一侧颅脑损伤(硬膜外、下血肿、脑挫伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血)29例，双侧颅脑损伤8例。单侧血肿常有明显中线结构移位，移位超过1cm有28例，双侧血肿大部分无明显中线移位，多表现为弥漫性脑肿胀(以三脑室、环池、基底池消失为依据)。

　　1.4手术治疗：37例病人均采用“标准外伤大骨瓣”手术，依次切开头皮，去除骨瓣后，咬去颞骨鳞部几与中颅窝底平，再咬去外侧蝶骨嵴，尽量减压充分，这时手触可感知颅内压力，如颅压较高，切不可立即沿蝶骨嵴弧形剪开硬膜，而是于颞部平行于骨窗剪开颞部硬膜，目的是先清除颞部血肿、挫伤脑组织及内减压脑组织，如颞极部，再以同样手法打开额部硬膜，清除额部血肿、挫伤脑组织及额极，最后剪开外侧裂脑膜，这样就可达到逐次减压，做到较为“从容”，在短时间内行减张缝合，避免脑组织过长暴露而出现脑组织膨出。

　　结果

　　单侧开颅29例，双侧开颅8例，其中术中出现急性脑膨出8例，术中采用顺序法剪开硬膜，均未出现难以控制脑膨出，术中颅压高，清除血肿及减压后颅压下降不够，或稍下降后又逐渐增高者16例，手术中内减压的程度可根据手术中情况来决定，尽量做到减压充分，术后双侧瞳孔散大回缩有6例，单侧瞳孔散大回缩12例。

　　根据出院后GOS评定预后：良好5例，中残6例，重残6例，植物状态生存4例，死亡16例(死亡率43％)。

　　讨论：重型颅脑损伤表现为颅内血肿，广泛脑挫伤，脑肿胀，以CT片上可以见脑中线结构常移位，脑室受压，环池显示不清，这类病人易发生脑疝，继而呼吸、心跳停止，病人死亡。本人在这类手术中多采用“标准外伤大骨瓣”，术中以顺序法剪开硬膜，从而取得良好手术效果，现将心得体会展示如下：

　　3.1、需要行手术治疗要尽早行，在这类病人常需争分夺秒，越早行手术治疗，可能病人术后存活的机会就会多一些，有一条重要的手术原则，要尽量抢在脑疝之前行手术治疗，这样术中、术后所面临的困难就会少很多。

　　3.2、逐步减压，顺序法剪开硬膜，在手术过程中，行去除骨瓣后，即可通过手触感知颅内压的高低，如颅压很高，切不可贸然将硬膜剪开，这样常引起恶性脑膨出而使手术无法正常进行，可先根据术前头颅CT，在积血多处或脑肿胀最明显处将硬膜剪开小口，放出硬膜下积血，每切开一处硬膜，先处理血肿、挫伤及所需去除内减压脑组织，硬膜切开顺序，选择先颞部，再额部，再外侧裂，减压较为充分后，最后完全打开，先打开颞部，主要为了缓解对脑干的压迫，根据脑压的情况，可考虑内减压的范围，减压充分，可以接受后，快速行减张缝合，避免脑组织暴露时间过久。

　　3.3、手术采用“标准外伤大骨瓣”开颅减压，但在手术中出血多，创伤大，术后遗留大面积颅骨缺损，可能导致脑积水、大面脑软化、穿通畸形、癫痫等发生率高，所以在去除骨瓣，可考虑骨瓣不必太靠后、靠上，延及额顶及枕顶的血肿，可通过边吸引边冲洗，较易清除，回流静脉出血，可通过压迫或电凝，容易止血。

　　3.4、另外，对手术及术后帮助大的方法还有充分咬去颞骨鳞部，使骨窗向下平中颅窝底，这样脑组织不易嵌顿，而且减压相对充分，咬去蝶骨嵴，较少外侧裂处静脉受压的程度，减张缝合，减少脑组织受压，也可防止脑脊液漏。

　　3.5、术后一整套正确、规范的抢救、护理措施如及时行气管切开术、亚低温等也在这类病人的救治过程中起相当重要的作用。

　　综上所述，在治疗重型颅脑损伤病人手术过程中采取顺序法剪开硬膜可以有效改善术中病人急性脑膨出，对病人手术及术后病人愈后有积极、重要的意义。