斜视(Strabismus)

　　人的眼球具有偏斜倾向，但在正常的融合功能控制下，仍能保持正位，外界物体仍能落在双眼黄斑中心凹，而当融合被打破时，就表现出眼位的偏斜，所注视的物体不能在双眼相对应部位成像，例如一眼在黄斑中心凹，而另一眼在中心凹之外的视网膜，当融合控制恢复时，重又保持正位，这种潜在性斜视称为隐斜(heterophoria)。隐斜存在非常普遍，在正常人群中十分多见，但在一定的条件下也可能发展成显斜，二者之间没有绝对界限。当眼的视轴明显偏斜而且不能被融合功能控制时就称为显斜(heterotropia)。斜视病人不可能具备完善的立体视功能(stereopsis)。如果发生在出生时或出生后早期，还常常发生弱视。

　　外界物体在双眼视网膜对应部位成像后，经大脑皮层视觉中枢融合为一个立体图像，并且与周围环境关系明确，在三维空间中有准确定位，这被称为双眼单视功能(binocularsinglevisison)。双眼单视功能分为三级，第一级为同时知觉(simrltaneousperception)，双眼能同时看到两个不同的画面，第二级为融合功能(fusion)，双眼将两个大部分相同，在细节上有某些差别的图像看成一个图像，第三级为立体视(stereopsis)，双眼两个存在视差的图像看成一个有立体感的图像。立体视是最高级的双眼单视功能，人类赖以从事各种高级精细工作。双眼单视功能是在出生后婴幼儿早期逐渐发育和完善的，了解到这一点就能认识到为什么儿童斜视的危害性更为严重。

　　眼睛有六条眼外肌，四条直肌和两条斜肌，控制着眼球的运动。眼球向任何方向的运动都必须由几条眼外肌参与共同作用完成。每一条眼外肌在不同的情况下，可能分别起到协同肌，配偶肌和结抗肌的作用。当一条眼负肌行使主要作用使眼球向某一方向转动时，有同一眼的其他眼外肌协助完成，这些肌肉被称为协同肌;双眼做同向运动时，双眼必须有肌肉同时同向等量收缩，这一对肌肉称为配偶肌;一只眼中的眼外肌还有互相对抗的作用，在运动时，一条眼外肌的收缩必须伴有相对抗肌肉的放松，这一对肌肉被称为拮抗肌。

　　共同性斜视(concomitantstrabismus)

　　一、概念

　　双眼视轴分离，并且在不同注视方向及交换注视眼时斜视角均相等。眼外肌及其支配神经无器质性病变。

　　二、病因

　　共同性斜视的病因至今还不是很清楚，有关的学说主要如下：

　　1、解剖因素由于眼外肌发育异常或是眼的附属器的解剖因素导致斜视。

　　2、调节学说斜视的发生与眼的调节有关，远视性屈光不正的病人为了看清目标需经高度调节而引起过度集合，常发生内斜视;相反，患有近视的病人较少需要调节因而常有集合不足，容易出现外斜视。

　　3、融合机能缺陷学说双眼视力不等，单眼视觉剥夺等因素妨碍双眼融合，可能引起斜视。

　　4、神经支配异常学说双眼依靠集合兴奋来保持双眼视轴的平行，当集合神经冲动过强或集合中枢张力不足时，可能引起内斜视或外斜视。

　　三、共同性内斜视(concomitantesotropia)

　　在儿童斜视中发病率最高，随着年龄增长而逐渐降低。

　　1、先天性内斜视(congenitalesotropia)出生时或者出生后6个月(含6月)内发生的内斜视，也称为婴儿型内斜视(infantilecsotropia)。主要临床特点为斜视角大，通常在40以上，视远和视近时的斜视角大致相同并且稳定;多数病人双眼视力相等能够交替注视，少数表现为单眼固视;大约90％病人有轻度或中度远视，但配戴眼镜不能矫正眼位;眼球运动检查时常可见到下斜肌功能增强，少数人有轻度外展不足，但不存在外展神经麻痹。

　　先天性内斜视常常伴有眼球震颤(nystagmus)，和分离性垂直偏斜(DVD)。

　　由于发病早，先天性内斜视较之其它斜视对双眼单视功能发育的影响更为严重，特别是部分单眼固视的病人，一般都会发生弱视(amblyopia)。

　　治疗原则是早期矫正眼位，使病儿在发育期内获得双眼视轴平行，建立一定程度的双眼融合功能。尽管大多数先天性斜视没有调节因素存在，但有少数例外，所以仍应首先散瞳检影，并且在双眼能够交替注视时再手术。

　　2、调节性内斜视(accommodativeesotropia)眼的调节与集合之间必须保持协调一致，一定的调节伴有相应的调节性集合，二者之间的关系用调节性集合调节(accommodativeconvergence/accommodation,AC/A)来表示，过度的调节引起过度的集合或者一定的调节引起过强的调节性集合，而成为产生内斜视的诱因。

四、共同性外斜视(comitantexotropia)

在共同性斜视中，外斜视较内斜视发病率要低，但随着人群的年龄增长，逐渐增高。共同性外斜视与屈光正没有密切关系，起病较为缓慢，许多病人先经过一个明确的间歇期而后转为恒定性外斜视。正因为这个原因，共同性外斜视病人可能保持有一定的融合功能，双眼单视功能较内斜视病人要好。

　　1、先天性外斜视(congenitalexotropia)在1岁以前发生，斜视角大而恒定，通常表现为交替注视。由于发病早，双眼交替注视，矫正眼位后亦难获得较好的双眼单视功能。

　　2、间歇性外斜视(intermittentexotropia)多数间歇性外斜视发生于幼儿期，在发病前可能会经过一个隐斜阶段。外隐斜与内斜视交替出现，在疲劳，身体状况不佳，精神不集中时容易表现出显斜，遮盖一只眼能够诱发出斜视。斜视角变化较大，多数病人具有同级别的双眼单视功能。成年人可能会有视疲劳症状，儿童几乎没有任何症状，但常有一个十分特殊的表现，即在阳光下眯起一只眼，这种畏光的表现可能不是间歇性外斜视所专有，但在间歇性外斜视的儿童最为多见。

　　间歇性外外斜斜视角的检查较一般外斜视要困难的多，除了要反复多次检查，还要在一天之中不同的时间检查，要遮盖一眼至少一小时使外斜视充分暴露，才能准确测定间歇性外斜视的斜视角。

　　对于间歇性外斜视的治疗存在有不同的意见，一种看法认为在间歇期病人保持有较好的双眼单视功能，手术矫正眼位容易取得较为满意的效果，另一种看法是儿童应尽量采取保守疗法，因为如果手术过矫导致术后出现内斜视，对双眼单视功能的危害将远远超超间歇性外斜视，故可以配戴负球镜，加强集合冲动，在观察眼位的过程中如果斜视不改善，而双眼单视功能逐渐丧失，再考虑手术矫正眼位。

　　3、恒定性外斜视(constantexotropia)部分病人可能先经过一个间歇期，所以保留有不同程度的双眼单视功能，手术矫正眼位后预后较好。幼年发病者，多数为交替性注视尽管可能没有弱视，一般不具有双眼单视功能，也有人表现为单眼固视性外斜视，这部分病人多患有弱视。

　　4、继发生外斜视(secondaryexotropia)

　　(1)内斜视手术过矫手术设计不当，手术量过大导致术后出现外斜视。

　　(2)知觉性斜视(sensoryexotropia)单眼视觉障碍，例如一侧无晶体眼，外伤等，使双眼融合功能受到破坏，出现外斜视。手术治疗仅为改善外观。

外斜视的分类方法很多，为了便于手术设计，根据外展与集合视经支配异常导致看远和看近时斜视角的差异，将共同性外斜视分为

(1)外展过强型看远时斜视角大于看近时，至少15，AC/值高。

(2)集合不足型看近时斜视角大于看远时至少15，AC/A值低。

(3)基本型看远与看近时斜视角基本相等，相差不超过10，AC/A值正常。

(4)类似外展过强型初次检查时看远斜视角大于看近时，在遮盖一只眼1小时之后，看远时斜视角与看近时相等，甚至可能小于看近时。

五、治疗

对于儿童治疗的目的首先是为了消除弱视及获得双眼单视功能。对成人主要是改善外观，部分病人为了消除复视，减轻视疲劳。

　　1、矫正屈光不正对斜视病人首先应进行散瞳检影，配戴时如果是内斜视伴有远视者应全部矫正，外斜视伴有近视者同样应予全部矫正;如果是外斜视伴有远视者，应适当降低远视度数，如果病人同时有弱视，应注意在保证视力前提下减少度数，散光应全部给予矫正。

　　2、治疗弱视对于儿童一般首先进行弱视治疗，待弱视治愈后再行斜视矫正手术。

　　3、非手术治疗调节性内斜视应首先配戴远视矫正眼镜，某此间歇性外斜视病人可戴负球镜刺激集合功能，改善眼位。术后较小度数残余斜视使用三棱镜矫正。

　　4、手术矫正眼位大部分外斜视最终需要手术治疗，部分调节性内斜视与非调节性内斜视亦须手术矫正，对先天性内斜视的手术应尽早进行，出生后6个月时即可实施，尽可能争取获得双眼单视功能的机会。儿童在弱视治愈或视力提高，双眼视力平衡时应考虑尽早手术矫正眼位，以便获得双眼单视功能。成人主要目的为美容，手术应避免出现复视。