什么是葡萄膜炎？

　　眼球壁分为三层，葡萄膜为中间的一层，分为虹膜、睫状体、脉络膜三部分，虹膜形成瞳孔，睫状体是我们眼球分泌房水的组织，可以维持眼内压力，脉络膜则给视网膜提供营养。此外如果把眼球必成照相机的话，葡萄膜这三部分则共同为这个照相机组成一个暗箱。葡萄膜出现炎症性疾病，我们就叫葡萄膜炎。葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病，病因复杂、分类繁多且不同类型治疗方法迥异，又容易复发，一些非专业的眼科医生也难以全面了解此病，因此其防治难度很大，误诊误治可能会导致失明。

　　葡萄膜炎类型众多，据报道多达100余种，我国常见的有数十种类型。在美国，它是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大可治疗的致盲性眼病。如果我们按照按病因可将其分为感染性和非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起起感染；后者包括特发性、自身免疫类、风湿性疾病、创伤性、伪装综合征等。这其中以非感染性自身免疫性葡萄膜炎多见。按照发病部位分类可以分为虹膜炎（单纯累及虹膜的炎症）、虹膜睫状体炎（累及虹膜和睫状体的炎症）、后葡萄膜炎（脉络膜炎、葡萄膜视网膜炎、视神经视网膜炎、视网膜血管炎等）和全葡萄膜炎。不同部位和病因的葡萄膜炎按照疾病特点又分为多种特殊的疾病类型，如常见的各种视网膜血管炎、Vogt小柳原田病、白塞氏病、Fuchs综合征、交感性眼炎等。

　　葡萄膜炎的临床表现

　　由于葡萄膜炎类型众多，个体差异也比较大，因此临床表现多种多样，甚至同一患者的葡萄膜炎在不同疾病阶段临床表现都有较大差异。如急性虹膜炎或虹膜睫状体炎表现为眼红眼痛，以及不同程度的视力下降；Vogt小柳原田病主要表现为视力下降，甚至数天之内降到无光感，可能没有明显眼红眼痛等情况，如果没有经过规范治疗，后期则会出现眼红痛等虹膜睫状体炎表现；白塞氏病常见的葡萄膜炎特征为复发前房积脓性葡萄膜炎和视网膜血管炎；Fuchs综合征则可能没有任何临床表现，直至发生并发性白内障才被医生发现。由于葡萄膜中的脉络膜是给视网膜提供营养的组织，与视网膜紧密相邻，脉络膜发生炎症或者视网膜自身发生炎症都会对视力造成严重影响。例如Vogt-小柳原田病，是我国最常见的致盲性葡萄膜炎。但是此病只要得到正确合理的治疗，完全可以得到有效控制，保留较好视力。

　　葡萄膜炎可能合并全身性疾病

　　眼球是感染和免疫性疾病容易发生的器官，因此很多全身感染或免疫性疾病常常会伴有眼部病变，葡萄膜炎就是其中一种。大约40％的葡萄膜炎患者伴有全身其他器官的疾病。葡萄膜炎可能反映的常见全身免疫性疾病包括强直性脊椎炎、风湿病、银屑病、系统性红斑狼疮、炎症性肠道疾病、结核和梅毒、细菌、真菌和病毒感染包括艾滋病等。

　　在这里重点讲一下强直性脊椎炎合并的急性前葡萄膜炎，即虹膜睫状体炎。此病发病率较高。我国现有500多万强直性脊椎炎病人，而葡萄膜炎在此类疾病中的发病率高达20％至30％。所以患有强直性脊椎炎的患者应提高警惕，而患有急性前葡萄膜炎的患者也应排查强直性脊椎炎。其伴发的急性前葡萄膜炎的特点是眼红、怕光、流泪，容易复发，而且是双眼交替发作。另外就是幼年型慢性关节炎，多发生在16岁以下青少年身上，女孩比男孩发病率高，如果拖延治疗可能出现白内障、青光眼直至失明。

　　虽然很多类型的葡萄膜炎可能合并全身感染和免疫性疾病，需要医生和患者提高警惕，但并不是所有葡萄膜炎患者都需要进行全身感染和免疫项目的检查，这需要医生在初诊时对葡萄膜炎类型进行合理的初步判断。

　　葡萄膜炎的分类诊断较为困难

　　葡萄膜炎个体差异很大，一般的眼科医生诊断出葡萄膜炎并不难，但是要分清楚是何种类型则相当困难！由于不同类型治疗方法和治疗时间不同，因此在治疗前医生都要力争做出病因和类型诊断，这样治疗才具有针对性。鉴于此类疾病复杂，在开始发病时或在疾病过程中相当长一段时间内一些表现尚未能充分显示出来，所以在诊断时需要医生详细询问有关病史，在病史和检查的基础上选择合适的辅助检查和实验室检查，以尽可能明确诊断。

　　葡萄膜炎的治疗需要医生和患者很好地配合

　　葡萄膜炎的病因种类繁多，每种类型的临床表现、进展规律和治疗所用药物及时间都不尽相同，因此，医生需根据患者的具体情况制定出适合患者的个体化治疗方案。有很多类型的葡萄膜炎需要长期治疗，有的甚至要2-3年以上，患者需要了解治疗此类病的复杂性、艰巨性和长期性，要有足够的耐心和信心，积极配合医生治疗，才能获得较好的治疗效果。有的时候因为患者可能已经患有白内障等影响视力的疾病，这种情况下需要在炎症有效控制后才能手术治疗，这个炎症控制的过程可能时间非常长，但是在治疗过程中，由于白内障的存在，患者视力可能不会提高，因此很多患者就失去了治疗的信心，觉得医生不能给他治好病。所以在治疗过程中，患和者医生要进行充分沟通和理解。

　　很多葡萄膜炎需要激素和免疫抑制剂治疗，这些药物往往都有很多或很严重的副作用或毒性

　　很多类型的葡萄膜炎通常需要使用激素和免疫抑制剂治疗。在西方，大约有四分之一的葡萄膜炎患者需要激素和免疫抑制剂系统治疗，即便如此，也会有35％的患者视力致残。另外不管医生有多么好的技术和经验，治疗方案多么优化、多么个体化，在治疗过程中仍不可避免地出现一些副作用。免疫抑制剂常见的副作用有肝肾功能损害、血糖升高、高血压、不育、神经及精神系统异常、恶心、呕吐、乏力等，因此在在治疗中需要定期进行肝肾功能和相关检查，以最大限度地减少和避免药物的副作用。另外还需要提醒患者的是，有些患者因为知道自己是葡萄膜炎，眼睛一旦不适，就在家里自行使用激素眼药水，由于长期激素眼药水可以加速白内障和青光眼疾病进程，所以千万别将激素类眼药水当作日常用药，每当感觉眼部不舒服或有复发迹象就自行点滴，此时最应做的是到医院复诊。

　　葡萄膜炎是一类非常难治的疾病，不同类型治疗方法迥异，预后也有较大差别

　　葡萄膜炎种类繁多，治疗方法和效果有很大不同。比如葡萄膜炎中有一种类型称为Fuchs综合征，这种类型的葡萄膜炎一般只有轻度炎症，无需治疗，即使治疗也不可能消除炎症。只有在炎症发展到中度以上时才需要短期使用激素类眼药水。这种病的特点是容易出现并发性白内障、青光眼和玻璃体混浊，在出现白内障和玻璃体严重混浊时无需等待炎症全部消退，就可以做白内障手术或玻璃体切割手术，从而恢复视力。这种病也是临床最容易误诊的葡萄膜炎类型，我们门诊有很多这种类型的病人，辗转求医多年，不停地用激素类药物治疗，但是都被医生告诉难以治好，即使出现白内障也被告知因为有炎症存在，不能进行白内障手术。其实恰恰就是这些激素类眼药水加速了白内障或青光眼的进程。

　　还有刚才提到的Vogt小柳原田病，这个病是我国最常见的致盲性眼病。但是它的特点是只要得到正确合理的治疗，完全可以得到有效控制，保留较好视力。但是也有一些类型葡萄膜炎，如感染性眼内炎、急性视网膜坏死综合征、顽固性Behcet病及多种类型葡萄膜炎后期引起的视神经萎缩、视网膜萎缩、青光炎、眼球萎缩等目前尚缺乏特效的治疗方法，不能治愈或不能完全治愈，一些患者仍不可避免地出现失明。

　　新型治疗方法

　　刚才提到很多类型的葡萄膜炎需要长期使用激素和免疫抑制剂，会给全身带来较多的副作用，很多病人因此难以坚持治疗，导致疾病迁延不愈，而且还有一些类型即使用药量较大也难以控制。目前国际上在新型生物制剂以及间充质干细胞治疗方面取得突破。这些治疗方法可以克服传统疗法的副作用。目前我们医大眼科中心正在和国际著名葡萄膜炎研究机构美国路易斯维尔大学合作开发此项新技术，有望近期实现临床实验。