规范化或程式化手术方式是减少手术创伤的基本条件

　　腹腔镜肾癌根治切除术已经代替开放手术成为TI和T2期肾癌手术的金标准，成为国内大型医院常规手术方式，是每位泌尿外科医生必须掌握的基本技能。与开放手术相比，优势在于微创。手术中如何最大限度的减少创伤呢？清晰的解剖思路，简洁的手术顺序，避免不必要的重复性动作，“不走回头路”是其前提条件，手术标准化或者程式化是减少不同术者间手术差异的最佳方式。就后腹腔镜肾癌根治切除术而言，我们采取背侧―腹侧―下极―上极的解剖顺序，尽早离断肾动静脉，动脉离断后肾脏处于缺血状态，肾周筋膜与周围组织间形成缺血平面，分离时更加容易，出血少，手术快捷方便，更利于患者恢复。
　　制备后腹膜腔，清理腹膜外脂肪，打开侧椎筋膜等步骤与其他手术别无二致。
　　一、分离背侧和寻找肾蒂
　　打开侧椎筋膜后，沿腰肌表面和肾周筋膜间游离，上至膈下，下至髂窝。从膈下到髂窝整体推进，避免“挖井”，我美其名曰“图穷而肾蒂现”，右侧通常显露下腔静脉。寻找肾蒂方法如下：
　　1，从膈下到髂窝整体分离后，组织突起和紧张度高的位置即肾蒂部位，
　　2，有时渗血多的部位即是肾蒂。(如图)

图1 从膈上至髂窝沿腰肌表面整体分离

　　图2  突起处、多渗血为肾蒂位置
　　二、分离和结扎肾蒂
　　不完全确定肾动静脉位置时，为了安全起见，更多采用吸引器边吸引边钝性剥离的方法，防止血管损伤，大致了解血管位置后，应用超声刀夹持、提拉、切断肾蒂淋巴管和打开动脉鞘，肾脏动脉多为一条主干，部分病例在进入肾脏前分出两支或者多支，一般情况下，右侧肾动脉在下腔静脉后方分离，左侧在肾静脉―半奇静脉―腰静脉复合体上方游离，此平面动脉一般为一支，此处游离肾蒂的优点还包括同时进行区域淋巴结清扫，完全游离后近心端两枚，远心端一枚Hom-lock钳夹， Hom-lock钳夹肾动脉有个别动脉撕裂的报道，高龄和动脉钙化患者近心端夹一枚钛夹可防止动脉撕裂引起的致命性出血。左侧肾静脉分支较多，包括生殖静脉、静脉复合体和肾上腺静脉，应用超声刀轻柔操作，以防分支静脉撕裂引起出血，导致术野模糊，右侧静脉分离后应观察到静脉与下腔静脉之间夹角（远近各一），防止钳夹时下腔静脉损伤。静脉壁相对薄弱，静脉壁表面钝性分离可导致撕裂出血。

　　图 3下腔静脉与肾静脉关系（两个夹角）
　　二、肾脏腹侧分离
　　此层面关键是正确寻找腹膜与肾周筋膜之间的解剖间隙，在腹膜后返折的背侧，超声刀横行切开侧椎筋膜，显露肾周筋膜和腹膜，在肾周筋膜外与腹膜之间向腹侧肾面分离。从肾脏中上极开始，逐渐自上至下，由远（背侧）至近（肾门），左侧注意胰腺、脾动脉和降结肠；右侧注意升结肠和十二指肠。

　　图4  腹侧从中上极开始逐渐向肾门和下极分离
　　三、处理肾脏上、下极
　　可借助肾上极的吊带作用先分离肾下极，然后再处理上极，有利于显露。在髂血管水平用超声刀切断肾下极脂肪组织和输尿管，沿肾上腺表面切断肾上极与膈下筋膜相连部分，根据肿瘤位置决定是否行肾上腺切除，分别从下极和上极向肾门方向游离，注意可能存在副肾动脉。

图 5 借助上极吊带左右，离断下极和输尿管

　　图 6离断肾脏上极
　　四、标本取出
　　国内一般采用扩大切口整块标本取出，取出后注意肋下血管损伤，缝合时仔细观察，因切口小，显露不充分，有因肋下血管出血二次手术的报道，且不可掉以轻心或者因切肾时完成漂亮而忘乎所以，切记外科无小事