蝶鞍区周围结构复杂，重要的神经血管分布密集，对该区域病变部位的充分暴露及肿瘤切除是困扰神经外科临床医生的一个难题。前床突（anteriorclinoidprocess,ACP）是鞍区手术的重要骨性标志，但在手术时ACP常常妨碍病变的暴露。早在70年代，国外即有学者在手术治疗颈内动脉-眼动脉瘤和巨大的颈内动脉瘤时进行了硬膜内ACP切除。1985年Dolenc在手术治疗海绵窦病变时采用了一种选择性硬膜外ACP切除的技术，随后该技术逐渐被用于颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤和巨大的垂体瘤的手术中。近年来，随着我国显微外科的不断深入发展[1,2]，我国学者对前床突和床突间隙以及硬膜外切除ACP入路进行了显微解剖学研究[3,4]，但临床报道不多。自1998年10月至2005年10月，我科对40名鞍区肿瘤病例采用选择性硬膜外ACP切除入路进行显微手术，取得良好效果，报道如下。

　　资料与方法

　　一、临床资料：

　　1、一般资料：本组男22例、女18例，年龄11~70岁，平均为43.6岁。

　　2、临床症状及体征：视力减退、视野缺损32例，复视16例，头痛、呕吐25例，闭经、溢乳9例，多饮多尿8例，肢端肥大4例。

　　3、影像学及实验室检查：40例均常规行CT扫描和MRI及X-Ray检查，均发现鞍内、鞍上并侵及鞍旁之占位性病变。CT呈等密度或稍高密度影，部分含斑片状或蛋壳样钙化灶。MRI呈长T1长T2信号影，明显强化，部分表现为囊性变，实体部分呈均匀增强，视交叉受压上抬，垂体柄显示不清，部分侵及海绵窦包绕颈内动脉。X-Ray检查发现大部分有蝶鞍扩大及鞍底骨质破坏，部分可见斑片状或蛋壳样钙化斑。25例行垂体功能检查发现，9例泌乳素>200ng/ml，4例生长激素>40ng/ml，余未见异常。

　　二、手术方法：

　　对本组所有病例的影像学资料进行细致分析发现，由于ACP的阻挡，标准翼点入路均不能满意地暴露病变部位，故采用选择性硬膜外ACP切除入路进行显微手术。

　　按标准翼点入路开颅，常规磨除蝶骨嵴至眶上裂的外侧缘后，将硬膜自ACP向眶顶分离至视神经鞘内侧。在手术显微镜下，于硬膜外用显微钻头磨除ACP，ACP切除范围向内达到视神经内侧，向外至硬膜进入眶上裂处的外界，向前至视神经的镰状韧带前约1cm处。自硬膜进入眶上裂处的外界开始磨蝶骨，钻头向内走行并与视神经的走行成直角。自视神经管内界稍外侧打开视神经管顶部，应注意不要损伤下方的视神经鞘且不能超过视神经管内界以免开放筛窦，横行切断视神经管顶的外缘和ACP的下脚即视柱使ACP充分游离。用显微剥离子分离硬膜和ACP，最后用小咬骨钳取下ACP。ACP切除后，视柱的残余部分可以进一步磨除。平行于ACP切开硬膜，沿视神经外侧剪开视神经鞘和视神经上方的镰状韧带。自内向外剪开床突硬膜暴露颈内动脉（intracarotidartery，ICA）上环和床突旁ICA。锐性切除ICA上环的外侧部，游离ICA。切除ACP后，形成楔形的床突间隙（clinoidspace，CS）使得第Ⅲ间隙扩大；ICA游离后，视神经-颈内动脉三角（opticocarotidtriangle,OCT）宽度的增加使得第Ⅱ间隙扩大；再通过扩大了的第Ⅱ、Ⅲ间隙进行显微手术切除肿瘤。

　　三、结果

　　1、手术结果：本组40例均顺利切除ACP，无颈内动脉、视神经和动眼神经损伤。1例ACP气化并与蝶窦相通，手术切除时蝶窦开放，经积极修补，术后应用抗生素，未出现脑脊液鼻漏、颅内感染和气颅。ACP切除后，病变的暴露显著改善，40例肿瘤中在手术显微镜下全切28例；其余12例肿瘤因与ICA、下丘脑、视交叉等重要结构粘连紧密仅行大部切除，术后均行立体定向放射外科治疗。各类肿瘤切除程度见表1。

　　表1各类肿瘤切除情况（例）

　　病变

　　镜下全切（％）

　　大部切除（％）

　　合计

　　脑膜瘤

　　7（87.5％）

　　1（12.5％）

　　8

　　颅咽管瘤

　　10（58.8％）

　　7（41.2％）

　　17

　　侵袭性垂体瘤

　　11（73.3％）

　　4（26.7％）

　　15

　　合计

　　28（70.0％）

　　12（30.0％）

　　40