当致痫灶位于功能区时，切除病灶将导致严重的神经功能损伤，可采用多处软膜下横纤维切断术(MST)治疗，癫痫发作症状也可得到控制或减少其发作[1-3]。但是MST操作较复杂，所造成的裂隙损伤出现较明显的胶质增生，有再致痫的可能，其引起的继发性蛛网膜下腔出血可造成术后脑组织广泛粘连。辅助性脑皮层横行纤维热灼是一种治疗功能区顽固性癫痫的新方法，现将临床资料总结如下。

　　资料和方法

　　1、临床资料：

　　总结2004年3月至2005年10月20例顽固性癫痫病人。结合临床症状、体征、MRI或fMRI、脑电图（包括视频脑电图）和正电子发射断层扫描（PET）等检查，均诊断明确。其中男性12例，女性8例；年龄6～45岁，平均34.3岁。病程3～30年，平均9年10月。颞叶癫痫11例，非颞叶癫痫9例。

　　2、手术方法：

　　开颅后暴露致痫区及其周围皮层，在脑表面放置条状电极、在颞叶内侧面等深部结构放置深部电极，进行皮层脑电图的监测和描记，进一步明确致痫灶的位置和范围。手术在显微镜下进行，其中，颞前叶及杏仁核、海马切除4例，致痫灶切除12例，致痫灶+颞前叶切除3例，单纯热灼术1例。致痫灶切除后，再行皮层脑电图检查。对功能区致痫灶或癫痫样放电，则进行热灼治疗。热灼的输出功率为5～8单位（美国产双机电凝器ValleylebForce2），热灼时间控制在1～2秒，热灼时电凝镊尖的方向横行垂直于脑回的长轴，在软脑膜外进行，间隔5mm左右。热灼后再行皮层脑电图的监测。

　　3、病理检查：

　　切除部分热灼后组织，10％福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，光镜下观察脑皮层各层结构变化。

　　结果

　　1、术中所见：

　　致痫区脑表面大多比较粗糙，蛛网膜增厚，质地较韧，皮层热灼后，脑皮层呈红白相间的条纹状改变，类似于MST切割后的变化。软脑膜上毛细血管网热灼时暂时变白，约3～5分钟后，其血运即可恢复。软膜上较粗大的血管，尽量不要热灼。

　　2、皮层脑电图变化：

　　20例患者手术前皮层脑电图均发现棘波存在，致痫灶切除后，棘波减少18例，占90.0％，棘波消失2例，占10.0％。而进一步热灼后，棘波消失者共8例，其消失率达40％。热灼前后棘波变化差异有显著性（P＜0.05)。

　　3、病理改变：

　　大脑皮层的浅表结构（Ⅰ～Ⅱ层）细胞变性、坏死，第Ⅲ层内部分神经元变性，核固缩，周边可见少量分散排列的神经胶质细胞；但深层的组织结构（Ⅳ～Ⅴ）的神经元结构基本正常。

　　4、术后观察：

　　术后随访6月～26月，癫痫发作消失的占76.7％，总有效率92.5％。术后1例患者出现一过性功能障碍，表现为一过性失语，一周左右恢复。患者术后均行MRI或CT检查，未见皮层、皮层下有出血、坏死等异常。

　　讨论

　　长期以来，人们对癫痫的外科治疗认识不一，其根本原因是认为外科手术可能导致比癫痫本身更严重的脑损伤，尤其是痫灶位于功能区皮层。手术既要考虑到控制癫痫，又要保留功能区的重要神经功能。研究发现大脑新皮层的功能按“垂直柱”结构排列[1-4]；癫痫放电的扩散和同步化依赖沿水平走行的皮层纤维间的相互联系；皮层的癫痫性放射放电依赖于一定大小的皮层面积。基于此理论，Morrell首次将MST应用于功能区产痫灶的临床治疗[3，4]，其基本原理：主要是使皮层浅表细胞间的水平连接纤维的联系遭到破坏，阻断了癫痫放电的传播途径，从而可控制癫痫的发作。Reichenthal和Hocherman指出行MST时，皮层切开的深度不应深于Ⅲ层。因为皮层癫痫灶的水平连接主要在皮层的浅表Ⅲ层内，若皮层浅表的水平纤维连接完整，即使一层皮层组织也可成为一个单独的癫痫灶。但是就病变的损伤程度看，MST的损伤主要为手术产生的裂隙损伤，裂隙两侧皮层内的神经胶质增生，神经元胞体肿胀，核膜皱缩、消失或崩解；另有少量的单核细胞浸润，个别神经元表现为“噬神经元现象”。

　　皮层热灼技术是近年来在上述理论基础上，应用热损伤来达到皮层横纤维切断效果的治疗功能区癫痫的手段。研究发现热灼治疗功能区顽固性癫痫，其热灼功率和时间对脑皮层的热损伤，经病理观察后发现：大脑皮层的浅表结构（Ⅰ～Ⅱ层）细胞变性、坏死，第Ⅲ层内部分神经元受损伤，周边可见少量分散排列的神经胶质细胞；但深层的组织结构正常。可见热灼的深度与MST的毁损程度相当。另外，垂直柱和深层组织结构是正常的，这样保证了该区域正常功能的传导。MST通过一种特制的横切刀，切断了浅表皮层（深度为4mm）内水平方向走行的纤维间联系；而热灼是通过热损伤来破坏该结构。二者有异曲同工的目的。经基础研究证实：低功率热灼治疗功能区顽固性癫痫是安全可靠的[4-8]。1996年北京天坛医院栾国明等率先在国内采用低功率热灼治疗功能区顽固性癫痫取得良好疗效[9]。

　　该方法的技术操作：我们使用美国产双机电凝器（ValleylebForce2），输出功率一般控制在5～8单位，热灼时间控制在1～2秒。操作时将双极镊尖略张开，垂直于脑回的长轴，每间隔5mm左右热灼一道。若致痫灶在额叶内侧面、外侧裂等深部结构内，可轻轻的分离开该处结构，略微倾斜镊尖即可完成操作，较MST要容易得多。同样，若骨窗暴露范围不是足够大，而皮层脑电图监测发现未暴露部位有棘波，用脑板轻轻下压脑组织后，将镊尖深入到棘波发放部位也可完成操作。

　　该方法的临床效果，从结果及随访信息中可知，致痫灶切除后，棘棘波消失2例，占10.0％。而进一步热灼后，棘波消失者共8例，其消失率达40％。热灼前后棘波变化差异有显著性（P＜0.05)。术后随访6月～26月，癫痫发作消失的占76.7％，总有效率92.5％，疗效肯定。

　　总结临床经验，我们认为热灼大脑皮层的横行纤维治疗功能区顽固性癫痫有其独特的优势：

　　1、手术操作在软脑膜外显微镜直视下进行，可避免对较大血管的损伤；并且热灼后的软脑膜血运在3～5分钟即可恢复正常，相当于MST的软膜下操作。

　　2、热灼时电凝镊尖的方向横行垂直于脑回的长轴，进行间隔5mm，等同于软膜下横纤维切割刀的使用；但热灼技术的操作相对易于掌握。

　　3、对脑组织的牵拉损伤小，热灼时不会出血，不会出现皮层的裂开，可相应的减少手术后致痫的可能。

　　4、热灼时可根据脑皮层的不同部位、不同厚度，调整相应的输出功率和作用时间，从而达到理想的热灼损伤，使皮层内水平纤维的毁损更彻底，以达到稳定的临床效果。

　　5、该手术耗时少，减少了脑组织外暴露的时间，相应的减少了手术后感染发生的可能性。

　　6、易于掌握和操作，容易在临床推广，有很大的发展潜力。脑皮层横行纤维热灼是治疗功能区顽固性癫痫的有效方法，为外科治疗功能区顽固性癫痫提供了一个新的选择，易于在临床推广。