肝总管与空肠端侧吻合是胰头十二指肠切除术的另一个重要步骤。一方面要预防胆管空肠吻合口漏，另一方面要预防术后胆肠吻合口狭窄。为了提高胆管与空肠吻合的质量，保证胆肠吻合口远期通畅，减轻吻合口狭窄形成，应提倡无瘢痕吻合(a patent noncicatrical anastomosis)。无瘢痕吻合的概念、含义和技术技巧体现在下述各项中。胰腺和胆道外科专业的医生应该重视该项技术。

　　㈠ 胆管空肠端侧吻合术

　　1、距胰-空肠吻合多远施胆管与空肠吻合?

　　⑴ 由于每个病人解剖情况不同，每例手术肝外胆管切除的多少不同，因此，胰腺断端距离胆管断端的距离也不相同，所以，距胰-空肠吻合口多远施胆管与空肠吻合无固定的数据资料，应根据不同病人术中具体条件个体化选择。

　　⑵ 一般以空肠摆放舒服无张力、无折曲为原则，约10cm左右。

　　⑶ 手术中应用Roux-y肠袢现场比试并用电刀标记，为减少两吻合口间张力，胆肠吻合口位置的选定应另加1～2cm长为宜。

　　2、如何进行空肠造口?

　　⑴ 在空肠对系膜缘电刀标记处造口，用剪刀于空肠对系膜缘剪除一个与1/2胆管开口相近的小口，先剪除浆肌层，再在其膨出的粘膜中央剪口，或者也剪除一小片粘膜，使黏膜切口小于肠管浆肌层切口。

　　⑵ 空肠造口的过程尽量不用电刀或电凝，因为电刀的热灼伤易造成术后吻合口瘢痕形成。也可选用打孔器在空肠拟吻合处做孔与胆管吻合，打孔器既切断了纵行肌又切断了环形肌，并切除了一小片粘膜。

　　3、如何处理胆管断端?

　　⑴ 为了保证胆管断端的血供，胆管断端游离不能超过0.5cm;

　　⑵ 用锐剪刀剪断胆管，勿用电刀切断胆管。因为胆管断端的电灼伤可导致术后吻合口狭窄。如果已用电刀切断胆管，应将胆管的近断端用剪刀剪除一小段。

　　⑶ 胆管断端应常规取活检快速冰冻病理检查确定无肿瘤残留。如发现断端有肿瘤残留应再向上剪切至无肿瘤残留处。

　　4、如何进行胆管空肠吻合?

　　⑴ 胆管扩张者(≥1.5cm)，可用4-0或5-0可吸收线施肝总管―空肠端侧全层间断缝合。针距约3～4mm，缘距2～3mm。浆肌层多缝，黏膜少缝，胆管壁全层缝合，线结扎在吻合口外。线结结扎勿过紧，以使吻合口对合不漏为宜。吻合的顺序每位术者的习惯不同，不宜强求。

　　⑵ 缝合线的选择：

　　①圆针4-0或5-0可吸收线、4-0 Polydioxanone(PDSⅡ RB-1)、4-0丝线，等等。其原则应该包括无损伤或损伤很小，缝线组织反应很小。上述三种缝线可供选择。可吸收线虽然可被吸收，然而漫长的吸收过程组织反应可能增加切口瘢痕形成狭窄的机会，并非最好。

　　②用非吸收线最好用细丝线(4-0号)吻合。用细丝线吻合组织反应轻微，吻合口瘢痕形成非常轻。

　　③如果用4-0 Polydioxanone(PDSⅡ RB-1)吻合为最好，因为，该种缝线兼具无损伤和慢吸收的优点。

　　④也可用5-0 prolene无损伤线缝合，尤其在胆管断端贴靠门静脉或肝动脉的情况下。

　　⑶ 吻合方法：多用间断缝合;用可吸收线也可连续缝合，要求持续拉紧吻合线，否则缝线松弛易漏。

　　⑷ 本组作法：应用间断缝合，线结扎在吻合口外。

　　①间断缝合确切可靠。

　　②线结扎在吻合口外也非常重要。尤其是非吸收线必须在吻合口外结扎，因为，吻合口内的线结术后远期可在线结上产生异物炎性肉芽肿，堵塞吻合口;或继发胆结石。

　　③如用可吸收线缝合采用间断缝合也比连续缝合要好，因为连续缝合不紧，易发生吻合口渗漏，一旦吻合缝线断开则整个吻合口可能裂开。连续吻合时应将缝线持续收紧。连续缝合不确切发生吻合口漏的机率增高。

　　⑸ 行空肠浆肌层与胆管全层缝合才能达到粘膜对粘膜的愈合效果。因为，

　　①在实施胆肠吻合过程中，粘膜外翻是不对的，影响愈合;

　　②粘膜内翻宜使吻合口变窄;

　　③由于肠管壁厚，胆管壁薄，实难达到粘膜对粘膜。只有空肠浆肌层与胆管全层缝合达到浆肌层对浆肌层吻合，才是合宜的。

　　⑹ 吻合顺序：每人习惯不同，唯一的标准是保证吻合口不扭曲。

　　①笔者习惯先缝后壁中点(6点位)为第一针，或者再将前壁中点(12点)缝合并牵拉使胆肠吻合口成为纵行口，使吻合口定位并使操作得手。

　　②再向两侧缝合，从6点到3点;再从6点到9点，缝一针结扎一针，保证浆肌层对浆肌层，完成后壁吻合;

　　③再从3点到9点，完成前壁的缝合。前壁吻合时应将肝十二指肠韧带的浆膜(所谓肝门板)缝在一起。应保证吻合口无扭曲。

　　⑺ 一旦胆管断端贴近血管(门静脉和/或肝动脉)，最好用5-0 prolene线准确缝合胆管壁再缝合空肠，勿缝合在血管壁上。因为，缝在血管壁上的后果将是术后围手术期出血，表现为腹腔出血或者胆管出血。在肝门胆管癌的手术中，肝门胆管后壁与门静脉分叉处之间有Glisson鞘，有利于吻合。

　　5、是否需要放置胆管内支撑管?

　　⑴在大多数病人胆管扩张(≥15mm)明显，胰肠吻合又很有把握，可不必放胆管支撑管。

　　胆管内支撑管的作用 一方面用于胆管支撑内引流，另一方面可对吻合口区域肠腔内进行减压，对预防吻合口漏起到较重要的作用。

　　⑵内支撑管有多种，主要有三种，

　　①一种内支撑管同时行外引流，常选用各种口径的T形管，使用前剪掉T管横臂的一端;或者用直的硅胶管作引流管。

　　②另一种为单纯内支撑管内引流，选择各种优质弹性好管腔大的硅胶导管，长3～5cm不等，主要放在吻合口处支撑吻合口。

　　③肝总管T管引流术， 在胆肠吻合口上方2cm处切小口放置对应口径的T形管，T管横臂裁剪，上端入肝内胆管，下段经胆肠吻合口入空肠。该法既支撑引流胆管又对空肠袢有减压的作用。

　　⑶ 胆管支撑管插入胆管内不宜太深：插深了堵塞胆管分支影响胆汁排出;实际上，胆管支撑管的主要作用是短期内支撑吻合口;术中插入支撑管后见胆汁从支撑管中溢出为宜，一般≤3cm。

　　⑷ 支撑管固定

　　①直接缝合支撑管固定 应用可吸收线将支撑管与吻合口胆管及肠管壁缝合固定，防止支撑管早期滑脱移位。用可吸收线缝合肠壁和支撑管、牵拉缝线至预定位置再单独缝合胆管壁、再结扎。不要将肠壁、支撑管和胆管同时缝合再牵拉缝线，因为如此牵拉缝线可造成胆管壁针孔撕裂、术后胆汁漏。

　　②在支撑管预定位置用1号丝线绑扎，再用吻合线缝合肠管和胆管壁，同时将支撑管上的绑扎线带上3～4针。此法为优。

　　⑸ 胆管内支撑管内外引流为优：可降低局部肠腔内压，预防吻合口漏。单纯内支持管一旦导管堵塞无法处理。然而，一旦有多个胆管开口时(如肝门胆管癌)，不可能放多个胆管外引流，此时，小胆管口置入短的支撑管内引流是可行的，适用的。

　　6、肝总管不扩张时如何施胆管空肠吻合?

　　⑴ 内置支撑管胆管空肠吻合术 即胆管空肠粘膜乳头成形术

　　①适应症： 少数胰腺钩突部肿瘤，入院手术时尚未出现黄疸，肝外胆管亦不扩张(≤1.5cm)，甚而胆管口径接近正常(<10mm)，给胆肠吻合带来一定困难。术后吻合口狭窄发生的可能性也较大。

　　②手术技巧：

　　a选择合适口径的导管，一般12～16号T管，将导管一端插入肝总管内3cm，用5-0可吸收线将导管与胆管边缘间断缝合3针固定，防止导管脱落。固定方法同上。

　　b在拟吻合处空肠壁剪小孔，与导管口径大小相当，剪除浆肌层保留黏膜层;在黏膜中心戳孔、引入导管并在以远15cm处空肠壁引出，牵拉导管使胆管断端进入空肠内并被空肠粘膜包盖，此时用4-0丝线将空肠造口处浆肌层与胆管周边组织和腹膜间断缝合。如此吻合，空肠粘膜包盖在胆管断端表面并与胆管愈合，空肠浆肌层与胆管周围组织愈合，保证胆管的通畅性。构成胆管空肠粘膜乳头成形术。

　　③术式评价：

　　a针对胆管非扩张例，为了保证胆肠吻合口重建并预防术后吻合口狭窄，胆管内应放置对应口径的支撑引流管，并术后支撑>3个月。b重点支撑吻合口，因此，支撑管插入胆管不宜过深，以免影响相关肝胆管胆汁的排出。c本组提出并临床应用多年均收到较好的效果，值得推广。

　　⑵ 胆囊空肠吻合术(以下单独介绍)

　　㈡ 胆囊空肠吻合术

　　1、适应症：

　　⑴ 拟用吻合的胆管口径较小(10mm);

　　⑵ 胆囊管通畅;

　　⑶ 胆囊管与肝总管汇合点高于胆管横断水平上方1cm以上;

　　⑷ 胆囊本身无病变，包括严重急慢性炎症或肿瘤。

　　2、手术技巧：

　　⑴ 首先确认拟吻合的胆管断端无胆囊管开口;

　　⑵ 挤压胆囊见浓缩的胆汁自胆管溢出;

　　⑶ 经胆管开口窥视胆囊管开口在胆管断端以上;

　　⑷ 用6-0 prolene 连续缝合胆管断端确认不漏，或者用Hem-o-lock夹夹闭胆管断端;

　　⑸ 拟行胆囊-空肠吻合前确认胆囊充盈张力增加;

　　⑹ 吻合口设在胆囊底的下缘;

　　⑺ 吻合口长3cm，用剪刀剪成椭圆形，保证足够通畅;

　　⑻ 保证空肠袢无张力;空肠吻合口同样剪成椭圆形;

　　⑼ 用4-0可吸收线全层粘膜对黏膜间断缝合，线结扎在吻合口外。

　　3、术式评价：

　　⑴ 胆囊管为双向通道可保证胆汁顺利排入胆囊;

　　⑵ 由于胆管和胆囊管的特殊解剖结构及胆管内压力可阻止肠液胆管反流;

　　⑶ 胆囊空肠吻合口径较大术后不会发生吻合口狭窄;

　　⑷ 吻合操作较容易;

　　⑸ 术中胆管断缘冰冻病理为阴性的前提下不影响肿瘤切除的彻底性;

　　⑹ 术后远期胆汁引流通畅率高。

　　所以认为，在选择的病例中胆囊-空肠吻合术也是一种值得推广的术式。