颈前路开放椎间盘手术治疗颈椎间盘突出症技术已十分成熟，也收到了较好的临床治疗效果。但由于手术风险、疗效、经济比等诸多因素。可视化、微创化的颈椎内镜技术治疗颈椎间盘突出症受到越来越多的重视，但是关于全内镜下经前路颈椎间盘切除治疗颈椎间盘突出症的临床研究尚未报道，本文即针对此项技术进行疗效分析，并发症等各方面的临床研究。
　　方法：
　　1、一般资料
　　选择自2012年12月-2014年4月间颈椎间盘突出症患者37例，在全内镜下行颈椎间盘切除术。男21例，女16例，年龄在33-58岁之间，平均46岁。病程5个月至8年，平均3.5年。突出类型：中央型突出12例，旁中央型突出25例。突出节段：单节段突出26例，双节段突出9例，三阶段突出2例。所有病例均有明显的颈肩疼痛、沉重感、酸胀无力。上肢轻度异常感16例，包括麻木、蚁走感及感觉过敏。手部精细动作减退9例，胸背部束带感7例，双足踩棉花感、力弱6例，12例双侧Hoffmann's征阳性，下肢腱反射活跃5例。术前诊断以病史、症状、体征及影像学表现（颈椎动态过屈、过伸位X线片、MRI、CT扫描）相一致为诊断依据。
　　2、手术入选标准
　　单纯颈椎间盘突出压迫脊髓、神经根、颈肩臂部疼痛、手麻、疼痛为主要症状，影响正常工作和生活。经系统保守治疗3个月以上无效或症状反复者。MRI显示脊髓高信号在一个节段或连续两个节段，无跳跃式，并且经颈硬膜外药液灌注后症状有改善者。椎间高度不低于正常值90％。⑷影像学表现颈椎间盘突出明确（X、MRI、CT），并且与主要症状、体征一致者。
　　3、手术排除标准
　　有颈前路手术史。临床症状、体征与影像学表现不相一致者。CT扫描显示突出的椎间盘钙化、后纵韧带骨化、椎体后缘大块骨质增生、黄韧带肥厚、下陷压迫脊髓及神经根者。MRI显示突出的椎间盘椎管内游离者。神经元性疾病。甲状腺功能亢进、腺体肿大者。精神不正常者。
　　4、手术过程
　　术前准备：术前头一天双肩下垫枕，头后仰训练，以适应手术体位，并进行气、食管复合体推拉练习。碘剂过敏试验。向患者介绍手术流程，局麻下在意识完全清醒状态下手术需患者密切配合，签订手术知情同意书。
　　手术过程：患者仰卧位，双肩下垫10cm高的软枕，使头后仰以达到充分暴露颈前部。C型臂X线机引导下侧位确定病变椎间隙，标记穿刺点。常规消毒铺巾，浸润麻醉，16GX 10cm颈椎穿刺针于动脉鞘与内脏鞘间隙直至病变椎间盘中后1/3处。正侧位透视，穿刺针位于椎间盘的轴位。拔除针芯，注入复合造影剂1-2ml（2:2:1，即欧乃派克2ml、0.9％生理盐水2ml、亚甲蓝1ml），透视下观察椎间盘突出的形态及纤维环是否破裂，造影剂是否进入硬膜外腔。口服硫酸钡透视下观察食管与穿刺针的关系（见图1）。沿针套插入导丝，拔除穿刺针后贴导丝沿皮纹切一3.0mm长切口，逐级扩张至纤维环外层，旋入工作套管，插入颈椎镜，环锯切开纤维环后，缓慢旋入工作套管至椎间盘中后1/3处。应用髓核钳逐一将中后1/3的髓核组织切除。残余髓核应用双极双频射频刀头或颈椎等离子刀头将其消融。有髓核脱出者将工作套管旋入椎体后缘，逐一切除。镜下无活动性出血，将工作套管连同颈椎镜同时缓慢拔出，术毕，切口缝合一针，敷料包扎，切口处按压5-10分钟。术后禁食水12小时。第二天再颈托保护下下床活动，5-7天出院。
　　5、观察指标
　　依据日本整形外科协会评定标准，评价术前、术后8个月时神经功能。分为上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能等四个方面分别评分。
　　6、统计学方法
　　采用SPSS统计软件进行数据统计，JOA评分四指标分别采用均数±标准差（x±SD）表示，监测手术前后的数据进行t检验，P＜0.05为有统计学意义。
　　结果：
　　术后7个月JOA评分：上肢运动及感觉好转有显著性差异，分别由治疗后得到显著缓解（P＜0.05）。下肢运动功能和膀胱功能治疗前后无显著性差异（P＞0.05）。术后28例行MRI检查，结果显示脊髓、神经根受压基本解除（见表1、图2）。本组37例手术时间30-50min，平均40min。出血量3-15ml，平均8ml。无脊髓及神经根损伤、无椎间隙感染，无局部血肿、无气管、食管及颈动脉损伤。切口一期愈合。12例出现一过性轻度咽痛，颈肩部疼痛、沉重感、无力等症状明显减轻或消失，上肢异常感14例症状消失，4例胸背部束带感消失。5例双足踩棉花感中3例恢复正常，2例改善。
　　讨论：
　　通过本研究可以看出，前路全内镜技术进行颈椎间盘突出症的治疗，可以有效改善上肢运动及感觉障碍，并发症较少，较以往的后路内镜技术有较好的临床应用优势。取得优势的关键在于：
　　1、严格掌握手术适应症
　　是否手术一定要以临床症状和体征及影像学表现相一致。椎间高度应严格掌握，椎间高度不能低于正常值得90％，如小于90％说明椎间盘退变明显，无张力性压迫可言，这种情况下手术可能会损伤软骨板。所以内镜下颈椎间盘切除术应以临床症状、体征与影像学表现相一致是决定手术的依据。颈椎间盘高度是否够高是决定能否手术的重要条件。上述技术要点同时要考虑问题椎间盘数量、解除压迫的程度等关键点，只要手术适应症掌握严格，内镜下微创手术同样能取得较好的疗效。
　　2、前路颈椎间盘切除术的关键点
　　在穿刺C4-5、C5-6、C6-7椎间盘时手指尖尽可能触及到颈总动脉并指腹加以保护，避免颈总动脉的损伤。在穿刺C7-T1椎间盘时尽可能不在左侧穿刺，因此节段平面有胸导管横过，且常有解剖变异。镜下切除盘内髓核是安全的，但对纤维环及后纵韧带破裂，髓核脱入硬膜外腔的病例应格外小心，镜下辨认不清时，极易损伤脊髓或神经根、甚至硬膜外腔破裂出血，造成硬膜外血肿产生严重的并发症。
　　做到上述两点，内镜下经前路颈椎间盘切除术可做到损伤轻、出血少、并发症少、不破坏颈椎生物力学的稳定性、恢复快，明显缩短住院时间，减轻了家庭与社会的负担。
　　当然，内镜技术同样存在困难与不足：颈椎内镜下技术不同于直视下开放手术那样直观和有立体感，手术方式较局限，不能满足较大范围的组织切除，因此特别强调靶点切除是本技术的优势所在。
　　总之，全内镜下前路颈椎间盘切除术可有效改善颈椎间盘突出症所致的上肢运动功能及感觉障碍，手术安全、并发症少，可作为颈椎间盘突出症较为理想的治疗方法之一。