【摘要】目的探讨遗传性肾癌诊断和治疗策略。方法回顾分析11例双肾癌患者的临床资料，男8例，女3例，年龄32-62岁，平均47.5岁。3例双肾癌，4例多发。2例诊断为VonHippel-Lindau综合征，6例诊断为家族性肾癌，3例诊断为遗传性乳头状肾癌。结果10例病人行保留肾单位的手术和或肾癌根治术。1例未手术。随访12-114个月，4例发生肿瘤复发，1例死于肿瘤转移，2例死于其他原因，4例无瘤生存。结论遗传性肾癌发病年龄较早，有家族聚集现象，肿瘤双侧、多中心发病率较高，应该尽量行保留肾单位手术。对患者及其亲属应严密随访。

　　【关键词】遗传性肾癌；vonHippel-Lindau综合征；遗传性乳头状肾癌；Birt-Hogg-Dube综合征；家族性肾透明细胞癌；保留肾单位手术

　　遗传性肾癌报道较少，诊断和治疗上有一定的特点。本院1993年1月-2004年1月，共收治肾癌1025例，其中遗传性肾癌11例，占同期肾癌1.1％，报告如下。

　　材料与方法

　　临床资料

　　本组11例，男8例，女3例。年龄32-62岁，平均47.5岁。临床症状有：肉眼血尿3例，腰部疼痛3例，肉眼血尿伴腰部疼痛1例，肉眼血尿伴发热1例；无明显症状3例；贫血4例，肝功能异常4例,血沉加快3例。共发现肿瘤21枚，其中双肾癌3例，多发肾癌4例（包括2例双侧多发），肿瘤大小1.6-8.9cm,平均4.9cm。1例诊为视网膜血管网织细胞瘤，后发现左肾癌，右肾多发囊肿；1例左眼视网膜血管瘤行激光治疗后，发现右肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺切除后随访过程中发现双肾癌，上述2例诊断为VonHippel-Lindau综合征，6例诊断为家族性肾癌，3例诊断为遗传性乳头状肾癌。

　　11例均行B超、CT检查，8例行IVU检查，9例行肾ECT检查，4例行CT血管造影及三维重建检查。B超检查：11例均为边界尚清楚圆形或者类圆形肿物。9例B超表现为中低回声，2例较强回声；5例内部回声均匀，6例内部回声不均匀，有液化。CT检查表现为等密度或者低密度，边界清楚类圆形肿物，内部回升均匀或者不均匀，增强后有明显的强化效应。10枚肿瘤中心出现不规则不同程度的液化坏死区域。肿瘤CT值为18-61HU,平均为35HU，增强后CT值为35-86HU，平均为62HU。IVU和ECT检查为肾肿瘤占位病变改变。4例CT血管造影和三维重建能均清晰显示肾动脉主干及1～3级分支,其中1例显示副肾动脉。

　　结果

　　6例单侧肾癌：3例行肾癌根治术；3例行肾部分切除术，2例复发后行肾癌根治术。

　　4例双肾癌：2例同时性双肾癌行双肾部分切除术，1例一侧复发后，行肾癌根治术；1例异时性双肾癌，先行肾癌根治术，术后随访发现对侧肾癌，行肾部分切除术，复发后未手术；1例行双肾癌根治术，术后长期透析治疗。

　　1例发生转移，未行肾脏手术，转移灶病理证实为肾癌。

　　病理：8例为透明细胞癌；3例为乳头状癌。

　　11例病人,随访12-114个月，平均72.1个月。4例发生肿瘤复发，1例死于尿毒症，1例死于肿瘤转移，1例死于其他疾病，4例无瘤生存。

　　讨论

　　一、流行病学

　　遗传性肾癌包括：

　　（1）vonHippel-Lindau(VHL)综合征

　　(2)遗传性乳头状肾癌(HPRC),

　　(3)Birt-Hogg-Dube综合征(BHDS)

　　（4）家族性肾透明细胞癌[1]。国内外缺乏确切的统计数字，发病率估计小于同期肾癌3％[2]，由于对这种特殊类型肾癌认识不足，国内个案报道较多，本组中，遗传性肾癌占同期肾癌的1.1％。

　　VHL综合征是一组家族性、多发性、多器官受累的良恶性肿瘤征候群，是一种常染色体显性遗传病，由VHL基因突变所致,发病率为1/58100-1/13000，常见的多发肿瘤包括：视网膜血管网织细胞瘤、中枢神经系统血管网织细胞瘤、肾细胞癌或囊肿、嗜铬细胞瘤、附睾囊肿等[3]。50％的病人会出现肾细胞癌，肾细胞癌的平均发病年龄为37岁（16-67岁），并且75％的患者病灶为双侧性、多灶性，病理类型多是透明细胞型。本组2例VHL综合征，双肾癌占同期肾癌50％，肾癌占同期VHL综合征的2/3[4]。临床上仅有25％的患者能够确诊。确诊困难的原因可能在于：

　　（1）约50％的患者只表现一种疾病症状，致使相当多的VHL综合征不能确诊；

　　（2）对该病的认识不足，导致临床上的漏诊或误诊[4]。

　　遗传性乳头状肾癌也是一种常染色体显性遗传病，7号染色体上的MET基因突变和本病的发生有关，患者常表现为双侧、多灶发病，发病年龄平均45岁[5]。本病不像VHL综合征，不伴有其他系统的肿瘤。病理上分级较低，血管相对不丰富，常伴有嗜碱细胞，预后相对较好。本组3例乳头状肾癌，分布于1个家系。

　　BHD综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，由位于染色体17p11.2上BHD基因突变所致，患者常表现为良性皮肤肿瘤，肾脏肿瘤和自发性气胸[6]。肾细胞癌的病理类型多是嫌色细胞型。PavlovichCP[7]报道了19个家庭30例病人，共发现肾脏肿瘤130个，平均每个病人6.5个，平均发病年龄50.7岁。本病罕见，本组未发现该病例。

　　家族性肾透明细胞癌的临床特征为有家族聚集遗传倾向，不像其他临床综合征，有其他器官受累的现象。诊断年龄相对较晚，肿瘤大多是孤立、单发病灶，相关基因的研究目前正在探索中[8]。本组6例，分布于2个家系。

　　二、诊治要点

　　遗传性肾癌有独特的流行病学、临床、影像学和生物学特点。

　　（1）发病年龄较早，多集中于30-50岁年龄段，本组11例,平均年龄47.5岁。VHL综合征患者肾癌的发病年龄最年轻，其次为遗传性乳头状肾癌，BHD综合征，家族性透明细胞癌。

　　(2)有家族聚集现象。家族中有人诊断为遗传性肾癌综合征，亲属中发现肾癌者，高度怀疑遗传性肾癌的可能。

　　（3）多器官受累的现象较常见。VHL综合征和BHD综合征，常表现为多器官受累，发现肾脏占位，同时有相关脏器病变或者先前有综合征相关脏器病变者，高度遗传性肾癌的可能。本组2例VHL综合征患者先后3个脏器有病变。

　　（4）除家族性透明细胞癌外，肿瘤双侧、多中心生长较为常见。本组双侧、多发病例占45.5％,而非遗传性肾癌双侧的发病率仅为2-4％。即使在诊断时为单发肾癌，其发生异时性双肾癌的风险较大。

　　（5）遗传性肾癌有相关的基因改变。临床诊断目前可以通过基因检测来确诊，VHL综合征有VHL基因的突变，遗传性乳头状肾癌有MET基因的突变，BHD综合征有BHD基因的突变[2]。

　　手术治疗是仍是治疗遗传性肾癌的重要治疗手段，保留肾单位的手术为首选，复发后仍可手术治疗[1]。如果双侧肿瘤都较大，应该采用双侧肾癌根治术，术后采用透析治疗。首选保留肾单位的手术原因为：

　　（1）有肾癌家族史、VHL综合征及BHD综合征患者，因为异时性双侧肾癌和多发的风险性较大，往往在一侧肾癌根治术后，发现另一侧肿瘤，增加了治疗难度，目前国外学者多主张即使对侧肾功能正常，也应积极行保留肾单位的手术。

　　（2）遗传性肾癌的分级较低，生长缓慢[9]，且大多数肿瘤直径小于3cm，一组关于96例VHL综合征和23例遗传性乳头状肾癌的患者的研究表明，52例VHL综合征患者和10例遗传性乳头状肾癌的患者中确诊时最大肿瘤直径小于3cm，直径小于3cm的患者都未出现转移灶[10]。对65例VHL综合征肾癌患者研究表明，实行保留肾单位手术，5年和10年肿瘤特异生存率高达100％和81％[11]。

　　国外最近有应用射频和冷冻疗法来治疗较小的VHL和遗传性乳头状肾癌，可以达到避免或者延迟手术的效果。

　　近年来发展的CT血管造影和三维重建技术，能够清晰显示段间血管的解剖、肾癌的节段性定位、是否存在动脉畸形和肿瘤与肾门血管、集合系统和肾实质的关系，从而帮助制定肾部分切除术方案，有利于术中控制肿瘤血管，避免肾脏集合系统的损伤，最大限度切除肿瘤[12]。本组1例显示出肾脏血管的变异情况。

　　三、预后和随访

　　虽然遗传性肾癌的分级较低，但是由于多中心、双侧发病几率较高，肿瘤的复发率较高，本组复发率达36.4％(4/11)，应严密随访。遗传性肾癌多是遗传综合征其中的表现之一，由于多器官受累，总体上讲，预后不良。

　　如果家族中先证者的基因异常被证实，对有风险的亲属应该行基因筛选检查，发现突变基因携带者，应该严密随访，包括对肾脏和相关脏器的影像学检查，有利于早期发现病灶[8]。目前在国内应用基因筛选还有一定的困难，一些遗传性肾癌的基因研究（家族性透明细胞癌）还在探索中，建议对所有遗传性肾癌患者及其亲属应严密随访。