治疗原则

　　1、目标：寻找和纠正诱因与病因，室率控制或节律控制(恢复窦性心律)，预防血栓栓塞并发症。室率控制策略是通过药物控制室率在一定范围内，节律控制目的为恢复并维持窦性心律。无论室率控制还是节律控制，必须根据脑卒中的危险分层选择预防血栓栓塞策略。

　　2、节律控制和室率控制的选择

　　根据房颤类型和持续时间、症状严重程度、伴随的心血管疾病或/和其他疾病、年龄、短期和长期治疗目标、药物和非药物治疗的选择等个体化节律控制或室率控制策略。

　　房颤持续一段时间后，可发生电重构和机械重构而有可能成为永久性房颤，因此，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法进行节律控制。选择室率控制策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后的影响。AFFIRM(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)等研究结论：心脏疾病伴持续性房颤老年患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律，心力衰竭伴房颤患者心功能将随时间延长逐渐恶化。

　　理论上节律控制优于室率控制，但尚无明确证据显示二者在脑卒中发生率和死亡率方面有差别，可能与目前应用的抗心律失常药物效果欠佳有关。

　　下列房颤患者推荐采用室率控制：

　　① 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者;

　　② 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律;

　　③ 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者;

　　④ 对于老龄(大于65岁)或心脏器质性疾病(包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm)病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。

　　(一)室率控制

　　1、目标 静息时室率范围是60～80次/分，中等程度的运动量心率维持在90～115次/分。静息时室率控制良好的患者在运动时心率可能过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动时或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。

　　2、药物 推荐β阻滞剂、CCB和洋地黄类等抑制房室结内传导和延长其不应期的抗心律失常药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学。

　　(二)节律控制

　　1、复律方法 根据病情和房颤持续时间选择药物或电击复律。房颤伴较快心室率、症状重和血液动力学不稳定者(包括伴经房室旁路前传者)，应尽早同步电复律。起始能量100J，复律失败时可用更高能量。病情稳定者首选药物复律，无效时可电复律。电复律效果优于药物复律，但血栓栓塞或脑卒中风险无差异。伴有潜在病因者如甲状腺功能亢进、感染和电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。房颤持续超过48h者复律时血栓栓塞危险增加，复律前需要预防性应用抗凝治疗。

　　2、药物复律 房颤发作后7d内药物复律似最为有效，超过7d者很少自行转复，并且药物转复效果差。普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特等可转复房颤。院外复律者，需有院内应用该药安全有效的证据。没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病者可单次口服较大剂量普罗帕酮(600mg)。不需紧急复律者可应用胺碘酮。不建议应用索他洛尔和洋地黄类药物(转复房颤时可能有害)。

　　3、复律后维持窦性心律

　　房颤复律成功后易复发特性要求应用抗心律失常药物预防其复发。普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等较常用。应用前应评估药物有效性、安全性(脏器毒性反应和致心律失常作用)及耐受性。Ic类药物对器质性心脏病患者致心律失常作用发生率较高，应避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。窦房结和房室结功能异常者不推荐应用抗心律失常药物。普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可引起房室结1:1下传而致心房扑动时的快速室率，此时可联合β阻滞剂和非二氢吡啶类CCB等。应用抗心律失常药物时仍偶尔出现且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效。

　　4、电复律

　　(三)抗凝治疗

　　脑卒中发病率高和抗凝药物的“四低”(使用华法林抗凝的知晓率低、应用华法林和阿司匹林抗凝治疗率低、应用华法林抗凝的INR监测率和达标率低)是中国房颤患者的特点。