低心排血量综合征

　　1969年Dietgman首次提出低心排血量综合征(Low cardiac output syndrome,LCOS)，其是指心脏手术后由于并发心排血量明显减少而引起低血压甚至休克等严重血流动力学异常表现，是术后患者死亡的主要原因之一。

　　病因和发生机理

　　心排血量与心室舒张末期经壁压(ventricular end-diastolic transmural pressure)、心肌舒张性(distensibility)、心肌收缩性(contractility)和心室收缩期室壁应力与以下一些因素等有关。

　　1、心肌收缩不全：手术期间心脏循环受阻，由于缺血、缺氧和再灌注损伤引起心肌收缩不全。受损程度与阻断时间、采用保护心肌和预防再灌注损伤措施密切相关。心脏切口过大、心肌切除过多和巨大房、室间隔缺损或流比道加宽补片等因素均可影响心肌收缩力和顺应性。

　　2、血容量不足和酸中毒：酸中毒伴心肌收缩力低下，术后血容量平衡没有密切注意，没有及时根据中心静脉压或左心房压补充血液。

　　3、心律失常：缺氧性或手术创伤所致的三度传导阻滞是LCOS常见原因，各种心动过速或心动过缓均可影响房室舒张不全。

　　4、心脏受压：心脏压塞、心包缝合后紧束心脏影响心室充盈等是LCOS常见原因。

　　5、冠状动脉供血不足、心肌梗死和冠状动脉气栓所致心肌梗死偶见。

　　6、其他：手术矫正畸形不满意、血管舒缩功能失常和肺栓塞等。

　　7、约半数以上发生原因不明。

　　一般来说，二尖瓣手术和Fallow四联症LCOS发生率较主动脉瓣术后多，并且发生较早及死亡率较高。其原因可能与二尖瓣病变后左心室本身功能异常、低血容量性三尖瓣反流、乳头肌切除和笼罩性球瓣惯性较大等有关。

　　临床表现

　　心指数略低于正常水平，临床上往往不能觉察，若下降至2.0-2.5 L/(min・m2)以下始有症状。

　　本病特点为术后休克，四肢厥冷、青紫、少尿(30毫升/小时以下)、血压偏低(可正常)、心音低钝、可有心律失常、颈静脉怒张、肺底湿性罗音，心电图ST-T改变、 Q-T间期延长，血二氧化碳结合力降低。虽然中心静脉压相对较高、左心房和左心室舒张压中等度增高，但常无明显肺水肿表现。

　　诊断

　　在排除心力衰竭复发、心肌梗死、心包积血、感染性中毒性休克、心源性休克、低血容量性休克等基础上， CI低于2.0-2.5 L/min・m2并伴组织灌注不足表现者,即可诊断为LCOS。没有监测CI条件下，出现中心静脉压(CVP)升高、动脉压下降、周围循环不良及尿少等亦可拟诊 LCOS。

　　下述诊断标准可供参考：

　　1、收缩压下降超过术基础血压20％，持续2 小时或以上;

　　2、尿量每小时0.5ml/kg，持续2 小时或以上;

　　3、中心静脉压>13mmHg，持续2 小时或以上;

　　4、中心体温与表体温之差>5℃，持续2 小时或以上，导致四肢发凉;

　　5、CI<2.5 L/min/m2(婴幼儿<2.0 L/min/m2)。发生上述两项或两项以上事件时诊断为LCOS。

　　预防和治疗 该病重在预防，一旦发生则主要针对病因治疗及强化对症治疗。

　　1、充分镇静。

　　2、术后应补充血容量，提高中心静脉压到12～15mmHg。纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。

　　3、低氧血症的通气治疗：回心血量正常条件下，可大潮气量(12～15ml/kg)、高浓度氧(>45％)、低频率(12～14 次/min)、长吸气(1.5～2.0 s)通气。顽固性低氧血症(中～重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)者行呼气末正压通气(PEEP)。

　　4、增加心输出量：寻找心力衰竭原因，给予积极治疗。外周阻力评估后使用静脉/动脉扩张剂或血管收缩药。β-受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂在增强心肌收缩力方面是较好的选择。

　　5、治疗缺血或冠脉痉挛，心脏压塞者争取术后6 h内开胸止血，胸腔和腹腔积液者应及时穿刺或引流。

　　6、控制心律失常。

　　7、保护胃肠功能，可予胃肠减压，胃黏膜保护剂及抑酸剂等。