假性动脉瘤(false aneurysm) 是指动脉壁全层结构破坏或内膜中层破坏、仅残留主动脉外膜，血液溢出血管腔外，被周围组织包裹，其动脉瘤壁已经没有完整动脉壁的三层结构，为动脉周围组织或仅残存主动脉外膜。

　　病因和发病机制

　　所有能造成主动脉壁结构破坏的因素都可能是主动脉假性动脉瘤的病因，包括外伤、感染、既往曾行心脏主动脉手术或介入治疗、遗传因素、退行性变、免疫因素等。

　　病理生理

　　假性动脉瘤可压迫周围脏器，如气管、支气管、肺脏、食管、上腔静脉、无名静脉、喉返神经、颈交感神经节，出现相应的临床症状。假性动脉瘤腔内血流缓慢，极易形成附壁血栓，如附壁血栓脱落，可在血流冲击下堵塞远端主动脉分支血管，造成脏器或肢体缺血，甚至发生坏死。假性动脉瘤破裂的危险性很大，根据Laplace定律，瘤壁承受的压力与血压和瘤体半径成正比，血压越高、瘤体越大，瘤壁承受的压力越大，假性动脉瘤破裂的可能性越大。假性动脉瘤一旦破裂，多数患者迅速发生出血性休克而死亡。

　　临床表现

　　多数患者早期无特异性症状，临床症状与发病原因有密切关系，可能因其他疾病就诊进行体格检查或影像学检查时偶然发现本病。随着假性动脉瘤增大，渐出现疼痛、压迫周围脏器的症状和体征。

　　1、疼痛：性质多为钝痛，有时为持续性痛，也可随呼吸或体力活动而加剧。疼痛部位可随动脉瘤位置不同而不同。升主动脉或主动脉弓部动脉瘤可出现胸骨后或颈部疼痛。降主动脉动脉瘤可出现肩胛间区疼痛或左胸部疼痛。胸腹主动脉和腹主动脉的假性动脉瘤可出现背痛、腹痛。

　　2、压迫症状：主动脉弓部假性动脉瘤可压迫气管、支气管而出现刺激性咳嗽、呼吸困难等症状，严重时可引起肺不张、支气管扩张、支气管和肺部感染等。压迫上腔静脉可出现上腔静脉阻塞综合征的症状：进行性头、面、上肢水肿，重者可波及颈部及胸背，皮肤呈紫红色，胸壁静脉曲张。弓部和峡部的动脉瘤可压迫喉返神经出现声音嘶哑、饮水反呛，压迫颈交感神经节可出现单侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷和颜面无汗等Horner综合征的表现。降主动脉动脉瘤可压迫食管出现咽下困难，晚期可破入食管、气管或支气管出现大量呕血、喀血，造成失血性休克或窒息而死亡。腹主动脉瘤可破入十二指肠出现上消化道大量出血而导致患者死亡。

　　3、栓塞：可以发生脑、肾、腹腔脏器、肢体等不同部位的栓塞，出现相应的缺血、坏死症状。

　　诊断

　　早期体征不明显，渐出现压迫周围脏器的体征，如Horner综合症、上腔静脉阻塞综合征、喉返神经受压的体征等。腹主动脉假性动脉瘤体检时可发现腹部搏动性肿块。脑、肾、腹腔脏器、肢体等不同部位的动脉栓塞时，体检可发现相应的体征。

　　1、X线平片可以发现纵隔增宽，气管、食管被推挤移位等现象。许多无症状的患者是通过X线平片偶然发现本病的。如假性动脉瘤破裂出血可表现胸腔或心包积液，外伤性可同时发现肋骨或脊柱骨折等。

　　2、主动脉CTA检查可精确评价主动脉假性动脉瘤的大小、部位、范围、生长速度等，对于手术时机、手术方法选择以及术后治疗效果的评价也有其他检查手段所无法替代的价值。CT检查还可用于真性动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉溃疡以及其他主动脉周围脏器肿瘤等的鉴别诊断。对于造影剂过敏或肾功能不全的患者，不适于选择CT增强检查。

　　3、MRI可以提供与CT类似的影像结果，可以不用对比剂，避免电离辐射。MRI可以评价主动脉血流方向、速度和心肌功能。

　　4、除确定假性动脉瘤大小、部位、范围、生长速度等外，明确假性动脉瘤的病因非常重要，应详细询问病史及查体，进行完善的实验室检查，做出正确的病因诊断。

　　治疗

　　1、主动脉根部

　　升主动脉及主动脉弓部假性动脉瘤手术治疗。此部位主动脉假性动脉瘤可见于既往曾行心脏、主动脉手术的患者，假性动脉瘤破口可发生在主动脉切口、主动脉插管部位、心脏停跳液灌注针头穿刺部位、冠脉搭桥近端吻合口处、主动脉，人工血管吻合口处等部位。由于上次手术造成的纵隔粘连以及假性动脉瘤形成的局部解剖变化，开胸过程很可能造成心脏、主动脉或假性动脉瘤破裂，发生大出血从而威胁患者生命，开胸之前通过股动、静脉建立体外循环，在体外循环保护下进行开胸手术较为安全。初次手术的患者，可通过股动脉―右心房或右腋动脉―右心房建立体外循环。阻断升主动脉，心脏灌注停跳液或深低温(18℃)停循环下切除假性动脉瘤，再根据具体情况进行单纯破口修补或主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部置换手术以及冠状动脉搭桥手术。

　　深低温停循环时应通过右无名动脉或合并左颈总动脉插管低流量脑灌注下手术，可避免脑细胞受损。主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部置换手术以及冠状动脉搭桥手术等手术方式详见相关章节。主动脉弓部假性动脉瘤还可通过杂交手术进行治疗，但治疗费用较高。根据假性动脉瘤位置一期先进行右颈总动脉或右腋动脉→左颈总动脉、左锁骨下动脉转流(假性动脉瘤仅限于左半弓)或开胸行升主动脉→右颈总动脉、升主动脉→左颈总动脉“Y”型转流。二期进行带膜支架主动脉腔内修复术封堵主动脉弓部假性动脉瘤破口。对于少数建立杂交手术室的医院，杂交手术可一期完成。股动脉→头臂动脉转流由于易于受到体位变化影响头臂动脉血流，应尽量避免采用。

　　2、胸降主动脉假性动脉瘤

　　有四种手术方式可供选择：

　　(1)胸降主动脉置换术；

　　(2)胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术；

　　(3)胸降主动脉术中支架置入术；

　　(4)杂交手术。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病和心脏瓣膜病在我国均属常见心脏病。目前，我国每年瓣膜手术约20多万例，占成人心脏手术的第一位。虽然近年来风湿性心脏瓣膜病发病率已经明显下降，但人口老龄化的发展使老年退行性心脏瓣膜病变严重影响人民健康和生活质量，而随着人口老龄化、营养结构的改变以及人们对疾病认识的提高，心脏瓣膜病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者也逐年增多。特别是对于50岁以上的男性和55岁以上的女性瓣膜病患者，合并冠心病的风险更高，因此，他们接受心外科手术前，均需常规行冠脉造影。但是同期施行冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术，步骤多、操作复杂、手术时间长，手术早期病死率仍较高。

　　传统瓣膜外科同时行冠脉搭桥的手术指征：

　　1、术前冠脉造影提示如冠状动脉狭窄较轻(小于40&#xFF05；～50&#xFF05；)或狭窄存在于较小又不重要的冠脉分支如对角支和钝缘支。在瓣膜手术时可不必处理冠状动脉问题。以减少不必要的手术步骤、缩短手术时间；

　　2、冠心病合并轻到中度的缺血性二尖瓣关闭不全可仅做冠脉搭桥手术。待心脏供血改善后，二尖瓣反流减轻或消失；

　　3、中到重度二尖瓣关闭不全如合并肺水肿或心力衰竭者，风湿性二尖瓣主动脉瓣病变等应同期手术治疗；

　　4、患者全身情况差，营养不良严重.心功能Ⅲ级以下，EF小于35&#xFF05；，多支、广泛、弥漫性冠状动脉病变.则应以内科保守治疗为宜。

　　随着介入心脏技术的发展，缺血性二尖瓣关闭不全等瓣膜问题也可以通过介入使血运重建得到优良的治疗结果。诸如冠状动脉狭窄较轻(小于40&#xFF05；～50&#xFF05；)或狭窄存在于较小又不重要的冠脉分支如对角支和钝缘支这类冠脉病变也可在外科手术前通过PCI技术解决，即所谓的杂交手术，但是对于合并包括前降支在内的多支病变以及严重的左主干病变的复杂患者，外科手术仍是最佳选择。此外，外科微创技术的发展也使得瓣膜加搭桥手术的风险大幅降低。今年6月出版的欧洲心脏病学杂志上刊登了一组美国纽约的心外科医师所做的对照研究，结果显示微创小切口行换瓣加搭桥手术的治疗效果确切，手术风险小，他们的手术患者无围术期死亡和再手术的发生，而住院时间和并发症发生的概率均远低于传统正中开胸手术，更适合于心脏功能较差的瓣膜病合并冠心病的患者。

　　对于那些因为年龄大、体质弱、病变重、合并疾病等禁忌，无法耐受心外科手术的高危患者，新的介入心脏瓣膜置入术有望成为一种有效的替代治疗手段。经皮主动脉瓣置入术(TAVI)的出现为这类患者带来新的希望。当然，任何一个新技术的应用都需要长时间的理论积累、基础实验及临床摸索，TAVI的发展也不例外。1965年Davis率先提出经皮主动脉瓣置换术的设想，1992年，丹麦的Anderson首先进行了相关动物试验，将人工瓣膜经导管逆行置入猪升主动脉，证实了该方法的可行性。

　　随后多种不同形态的用于经导管植入的瓣膜被发明，2002年4月，法国的Cribier等首次为1例男性主动脉瓣狭窄患者成功进行了TAVI手术，成为该技术发展的里程碑。经过10余年的发展，全球已经有超过4万5千例患者接受了TAVI手术，这种手术听起来简单，但实际操作起来还是非常复杂的，而且有一定的并发症，最常见的是传导阻滞、瓣周瘘和动脉穿刺并发症，所以在术前应该详细的评估手术风险，实施过程中需要心脏内科、外科、医学影像科、麻醉科和重症监护等多科室协作，事先制定周密的诊治计划。目前TAVI主要适用于那些不能实施外科手术的极高危的主动脉瓣严重狭窄患者。

　　①年轻、无其他脏器功能衰竭可以耐受手术的患者；

　　②压迫气管、支气管、喉返神经、颈交感神经节、食管等，症状严重，需要解除压迫症状的患者；

　　③假性动脉瘤累及左锁骨下动脉，无法进行胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术的患者；

　　④感染性假性动脉瘤的患者。术中可以充分游离且阻断假性动脉瘤近端胸降主动脉的患者，可以通过股动静脉建立体外循环，分别阻断假性动脉瘤近远端胸降主动脉后剖开并切除假性动脉瘤及所累及的胸降主动脉，应用人工血管完成近远端的吻合。假性动脉瘤较大或累及左锁骨下动脉，术中无法阻断假性动脉瘤近端胸降主动脉的患者，应通过股动静脉建立体外循环，深低温停循环下完成人工血管近端吻合，阻断假性动脉瘤远端胸降主动脉并恢复体外循环后进行人工血管远端吻合。如果假性动脉瘤累及胸8肋间动脉以下的胸降主动脉，在完成近端吻合口后应首先进行肋间动脉重建，减少脊髓缺血时间。

　　胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术适用于：不适合进行胸降主动脉置换术且假性动脉瘤距离左锁骨下动脉大于2cm的非感染性假性动脉瘤的患者。感染性假性动脉瘤的患者和马凡氏综合症的患者不适合进行胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术。

　　胸降主动脉术中支架置入术适用于：年轻、无其他脏器功能衰竭可以耐受深低温停循环手术，假性动脉瘤开口距离左锁骨下动脉较近(小于2cm)，不适合进行胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术，并且合并有冠状动脉、心脏瓣膜等疾病需要同时进行手术治疗的患者。通过右腋动脉右心房建立体外循环，降温过程中先进行冠状动脉搭桥或瓣膜手术，深低温停循环低流量脑灌注下切开主动脉弓，直视下置入术中支架封堵假性动脉瘤破口。

　　假性动脉瘤累及左锁骨下动脉或左颈总动脉，如患者年龄较大或同时合并有其他脏器功能障碍不适合开胸体外循环下手术时，可进行杂交手术，但治疗费用较高。一期先进行右颈总动脉或右腋动脉→左颈总动脉、左锁骨下动脉转流或开胸行升主动脉→右颈总动脉、升主动脉→左颈总动脉“Y”型转流。二期进行带膜支架主动脉腔内修复术封堵假性动脉瘤破口。对于少数建立杂交手术室的医院，杂交手术可一期完成。

　　腹主动脉假性动脉瘤

　　肾上型腹主动脉假性动脉瘤应建立胸腹联合切口，第7肋间进胸，腹直肌旁切口经腹膜外游离至腹膜后腹主动脉周围间隙，切开隔肌贯通胸腹切口暴露腹主动脉假性动脉瘤，分别阻断假性动脉瘤近远端腹主动脉后剖开并切除假性动脉瘤，补片修补主动脉破口或应用人工血管置换腹主动脉并重建腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉与人工血管的连接。

　　肾下型腹主动脉假性动脉瘤应通过腹正中切口进腹，切开后腹膜暴露假性动脉瘤，分别阻断假性动脉瘤近远端腹主动脉后剖开并切除假性动脉瘤，补片修补主动脉破口或应用人工血管置换腹主动脉。

　　肾下型腹主动脉假性动脉瘤破口距离肾动脉大于2cm的患者还可以进行带膜支架主动脉腔内修复术。腹主动脉带膜支架主动脉腔内修复术多用于年龄较大或同时合并有其他脏器功能障碍不适合开腹手术的非感染性假性动脉瘤的患者，但带膜支架主动脉腔内修复术不能解除假性动脉瘤造成的压迫症状。马凡氏综合症的患者不适合进行带膜支架主动脉腔内修复术。