脑血栓后遗症老年人股骨粗隆间骨折在临床上较常见，围手术期治疗上有一定特殊性。我院自2012年1月至2013年11月共收治此类患者32人，保守治疗2例，手术治疗30例。随访3个月～半年, 其中1例术后3个月后突发心肌梗死亡，1例术后4个月再发脑梗塞死亡，其余28例患者3个月骨折愈合，恢复骨折前状态，治疗结果满意，治疗分析如下：

　　1、 资料与方法

　　1、1 一般资料 本组患者共32例，其中男19例，女13例;年龄64～95岁，平均年龄82.5岁。脑血栓病史0.5～8年，左侧肢体不全瘫14例，左侧肢体完全瘫4例;右侧肢体不全瘫12例;右侧肢体全瘫2例。瘫侧肢体发生股骨粗隆间骨折26例，健侧肢体发生股骨粗隆间骨折6例。Jensen分型：Ⅰ型4例;Ⅱ型3例;Ⅲ型8例;Ⅳ型12例;Ⅴ型5例。就诊时间：伤后急诊入院25例;伤后1天～1周间入院4例，其中3人骶尾部出现褥疮;骨折1周后入院2例，其中1例骶尾部出现褥疮，1例多处褥疮;1例伤后15天时入院，多处有褥疮。

　　1、2 术前准备 入院后行患肢皮牵引，常规化验、检查，申请双下肢深静脉彩超检查，排除深静脉血栓(DVT)发生。对于急诊患者，急查血常规和凝血五项，如血小板不低、凝血五项正常或提示高凝状态，排除消化性溃疡和心源性脑梗塞等禁忌症，对于急诊患者伤后12小时后给予低分子肝素钙抗凝治疗，对于伤后超过12小时入院的患者立即给予抗凝治疗。对于合并的其他内科疾病，请相应的内科会诊。对于有褥疮的患者，给予换药治疗，同时加强护理，按时翻身。对所有患者，给予患肢皮牵引或骨牵引制动，减轻疼痛，合理应用镇痛治疗;了解患者的睡眠情况;和患者进行沟通，减轻患者的心理压力，保持乐观的心态。让患者家属了解手术的目的和意义，积极配合医生治疗。请麻醉师会诊，行术前准备。如果条件允许，尽可能早期手术。

　　1、3 治疗方法 32例患者，其中1例入院后不久即再发大面积脑梗塞，意识障碍，转入内科治疗。1例心衰伴左束支完全性传导阻滞，转内科保守治疗。其余30例患者均行微创PFNA治疗。术后12小时后，给予抗凝治疗，术后第二天必须在医生指导下，让患者被动或主动坐起，疼痛不剧烈的患者，可离床站立，部分或完全负重，但要求精心看护，防止再次跌倒。

　　2 、 结果

　　30例手术患者，术后3天～2周内全部出院。随访3个月～半年，其中1例术后3个月后突发心肌梗死亡，1例术后4个月再发脑梗塞死亡，其余患者骨折愈合，3个月后恢复骨折前状态。

　　3、 讨论  

　　脑血栓后遗症发生股骨粗隆间骨折老年人的特点是：合并内科疾病多，最常见如糖尿病、高血压病、冠心病等;常伴有凝血功能异常、骨质疏松、情绪低落、家庭护理不到位。有的患者既往多次发生脑梗塞。

　　股骨粗隆间骨折的治疗关键是：一为降低死亡率，二为减少髋内翻的发生率[1]。脑血栓后遗症老年人发生股骨粗隆间骨折，合并症多，无疑增加了患者的死亡率高。通过对32例患者临床治疗实践，总结出如下体会：关注疼痛和睡眠，做好心理疏导;注意抗凝防血栓，尽早手术治疗;手术方式要明确，术后早期离床。

　　关注疼痛和睡眠，做好心理疏导。入院后给予患肢皮牵引或骨牵引制动，以减轻疼痛;疼痛剧烈的，合理给予镇痛治疗;询问患者的睡眠情况，纠正睡眠倒置;与患者进行充分沟通，消除患者的恐惧和悲观情绪，预防老年性瞻望的发生[2]。倾听患者家属的意见，详细介绍治疗原则和愈后情况，争取家属积极配合。

　　注意抗凝防血栓，尽早手术治疗。对于脑血栓后遗症老年人发生股骨粗隆间骨折，更要注意预防血栓栓塞性疾病，而低分子肝素预防血栓栓塞性疾病安全有效[3] 。髋部骨折 12 小时内，凝血系统开始激活，48小时～72小时最为活跃[4] 。所以，对急症入院患者，伤后12小时即开始应用低分子肝素钙预防血栓栓塞性疾病，但应用低分子肝素时要注意用药的禁忌症,如消化溃疡、心源性脑梗塞等。手术前12小时一定要停低分子肝素钙治疗。询证医学证明，高龄股骨粗隆间骨折早期手术可以降低死亡率[5] 。入院后尽早给患者进行全面检查，全面评估身体状况，请相关科室会诊，治疗合并症，及时发现和解决手术禁忌症。完善检查后，请麻醉科会诊，麻醉无禁忌症后，尽早采取手术治疗。

　　手术方式要明确，术后早期离床。由于是老年人，有脑血栓后遗症，所以，无论Jensen分型的哪种骨折类型的股骨粗隆间骨折，都采用微创PFNA治疗，优点是：手术操作时间短;手术创口小;再损伤小;术中不用输血;内固定更符合生物力学;术后不放切口引流;可以不应用抗生素。由于多项研究显示，无限制负重不会增加股骨粗隆间骨折固定的并发症[6]，所以术后要早期离床，减少因为卧床引起的并发症，医生要亲临指导患者怎么坐起，怎么离床，怎么负重，负重多少，能否行走，怎样行走。指导家属回家后如何护理，出院后3个月内每月随诊1次。

　　脑血栓后遗症老年人发生股骨粗隆间骨折治疗上有一定的特殊性，要重视围手术期治疗护理，这关系到老年病人能否回到外伤前的身体状态，甚至生命安危。