多节段颈椎病一例报道

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科

脊柱脊髓疾病亚专科

李力仙

病例资料

崔xx，女，55岁，因四肢进展性麻木无力半个月入院；病人既往心脏病病史五年，高血压病病史两年，肾炎病史一个月，血糖偏高病史半个月。入院时情况：血压160/100mmHg，脉搏62次/分，神清，语明，左上肢及双下肢肌力4级，右上肢轻瘫，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称存在，双下肢Babinski征阳性，左侧Hoffmann征阳性，双侧Rossolimo征阳性，粗测胸7水平以下痛觉减退，双下肢及双侧腕关节及肩关节震动觉减退，双侧腹壁反射减弱。哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科李力仙

术前影像资料

颈椎三维CT

颈椎MRI

神经内科给予脱水抗炎对症治疗后效果不佳，病人病情进行性加重，不能自主行走。经会诊转入我科。转入我科时查体：颈四水平以下双侧痛温觉减退，以右侧为重。右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力三级，左手精细功能丧失。指鼻试验、轮替试验双侧笨拙，以左侧为重。双侧本体感觉减退。双侧腹壁反射，膝腱反射和跟腱反射消失。双侧下肢Babinski征阳性。综合病人的病情和其家庭经济情况给予单开门后路椎管扩大成形术

骨科传统单开门椎板成形术

菅凤增教授手术示意图

李力仙教授手术方式示意图

改进之处：

1、将骨科传统的单开门手术由缝线固定改为坚强的钛板钛钉固定，与菅凤增教授的手术方法相比，棘突的钛钉固定改为两个，将关门的可能性降到最低。

2、将棘突切掉有有利于颈部肌肉的复位，消除了术后病人的颈部不适感。

          颈椎正侧位片

                      颈椎斜位片

三维CT矢状位重建可见椎管的前后径明显增宽

三维CT轴位重建可见单开门椎管成形术后椎管的前后径增宽近一倍

                  术后椎管明显增宽，脊髓不再受压

 后情况：病人术后病情改善明显，四肢活动自如，肌力五级，能够自由行走，双手活动灵活。躯体感觉恢复正常。

讨论

一、多节段颈椎病手术方式的选择

病理解剖学因素是决定手术途径的主要决定因素。 这些因素包括

1、颈椎矢状位的排列

    患者的颈椎弧度正常或弧度变直是实施椎板成形术的基本条件，如颈椎出现反屈，则应首选前路手术;如果有严重的颈椎反屈，则前后路联合的环形手术可能更为有效。如果反屈畸形的柔韧性好，后路进行坚强内固定加植骨融合术也可达目的

    2、病变累及的节段

A.对于仅累及1-2个椎间盘的病变应当从前路手术，对于累及3个节段的病变要慎重选择前路手术。

   B.需长节段减压的患者，如果其他条件符合后路减压指征，则选择后路手术更好。需行3个或4个节段椎体次全切除加植骨融合术的患者，最好选择前后路联合手术。

3、X线平片上有无静态半脱位

如果屈伸位片上存在动态半脱位，表明颈椎不稳，不能单行椎板切除术，必须对不稳的节段进行融合固定。

4、脊髓压迫的影像表现

A.发育性椎管狭窄并表现为C3 ~ C7的广泛狭窄的患者的典型表现是脊髓前后径变小和环形狭窄，椎板成形术治疗效果较好。

B.脊髓前方有椎间盘或骨赘造成脊髓局部受压变形，通过前路减压可获得最佳效果。

5、患者的骨骼质量

严重骨质疏松患者单纯行颈前路植骨术的风险相当高，可以考虑采用后路或前后路联合手术来达到治疗目的。

二、前路和后路手术的优缺点

前路手术的优点:

1、对有前方结构的病变，如椎间盘突出、椎体后正中或钩椎关节骨赘以及后纵韧带骨化等导致的脊髓前方压迫患者，进行前路手术可直接切除脊髓前方的致压物，去除主要致病因素。前路减压植骨融合术的神经功能恢复率或改善率为80%一90%。前路减压不仅可以对中央椎管减压，还可切除钩椎关节骨赘，治疗神经根性症状。

2、颈椎前路椎体次全切除减压植骨术的另一优点是可进行有效的脊柱融合，可用于治疗颈椎不稳并可预防迟发性后凸畸形，还可以纠正术前的后凸畸形。

3、椎体次全切除融合术的另一潜在优点是术后疼痛缓解。研究表明，减压和融合术后疼痛可得到有效缓解，尤其是脊髓型颈椎病患者。长节段或连续型后纵韧带骨化患者常有颈部僵硬，几乎自动融合，而无退变性疾病一样的疼痛平面。

前路椎体融合术的缺点

1、前路椎体次全切除植骨术的缺点是手术操作技术上的要求高，尤其是多节段椎体次全切除和后纵韧带骨化患者。虽然压迫脊髓的异常骨赘和椎间盘组织可采用漂浮法和无接触技术从硬膜囊表面切除，但仍应注意避免粗暴操作和对已经受压的脊髓进行压迫，对脊髓呈束带状严重受压的患者更应注意。严重的后纵韧带骨化患者可伴有硬膜囊骨化导致脑脊液漏。

2、与植骨有关的并发症较常见。植骨术要求对植骨区和植骨块本身进行精心准备，这样才可以减少并发症，但是植骨块的移位和植骨不愈合仍然是潜在的问题。最多见的是下方椎体骨折和植骨块向前移位，这种情况往往需要进行翻修手术。椎体的骨骼质量对减少并发症非常关键。曾行多节段椎板切除术的患者植骨块移位的几率较高，虽可进行单纯前路钢板固定术，但最好还是采取前后路联合的环形融合术。

3、前路融合术的其他缺点包括术后需要进行气道监护，需要使用支具以及运动受限。随着内固定器械的改进，对外固定的要求逐渐降低，但是对于长节段植骨的患者仍然需要进行严格制动。椎间融合使脊柱获得稳定，但也有导致相邻节段退变的危险。这种危险性与椎间盘本身的自然退变过程相比哪个更严重尚不完全清楚，但理论上坚强融合节段的上方和下方节段确实存在应力增加。

后路手术

1、后路手术的优点：

A.后路手术的主要优点之一，是技术难度相对较低。与多节段前路椎体次全切除植骨术相比，后路椎板成形术、椎板切除术，甚至椎板切除加融合术的操作往往更容易、更快捷，尤其是对颈部短粗的肥胖患者。对后纵韧带骨化的患者，后路手术还可减少脑脊液漏的发生率。

B.后路手术对多节段病变的限制更少，这种术式的最大优点可能是避免前路减压术与植骨块有关的并发症。

2.后路手术的缺点

A. 多节段椎板切除术的最大危险是术后发生颈椎后凸畸形。椎板成形术的设计和应用可以减少椎板切除术后出现颈椎后凸畸形，但这种改进术式也无法消除术后发生后凸畸形的危险。Inone等在对行后路椎板成形术的脊髓型颈椎病患者进行了长达8年的随访后发现，有10%的患者出现逐渐加重的颈椎后凸畸形。Baba等报道的后凸畸形发生率高达35%，但患者未出现神经系统的症状。

脊髓压迫多数来自前方，后路的手术只能对椎管进行间接减压。因此，脊髓必须能够向后漂移，才能达到解除压迫和允许神经功能恢复的目的。术前的颈椎后凸畸形，甚至是椎板成形术后或椎板切除术后的畸形均可使脊髓受压持续存在。因为脊髓被牵拉卡压在椎间盘、骨赘和椎体后方，如果畸形的活动性好，则后路椎板切除和后伸位融合可使脊髓向后漂移，达到较好的治疗效果。术前颈椎不稳或半脱位患者，如果单纯采取后路椎板切除或椎板成形术减压将造成不稳加重，这时椎板切除减压加植骨融合术是最佳选择。虽然后路手术治疗椎管狭窄导致脊髓损伤的几率相对较低，但椎板成形术后C5神经根麻痹的发生率却高于前路减压术。

颈椎前路和后路手术的优缺点总结如下

              优点                         缺点

前路手术   1.直接减压                  1.技术要求高

           2.融合稳定                  2.植骨并发症

           3.纠正畸形                  3.术后需要外固定制动 

           4.脊柱轴向延长              4.运动范围部分丧失 

           5.轴性疼痛缓解效果好         5.相邻节段退变

后路手术  1.运动范围丧失少             1.非直接减压

          2.技术要求较低               2.术前后凸畸形和/或不稳限制使用  

          3.外固定要求低               3.轴性疼痛恢复差 

          4.避免植骨并发症             4.迟发性不稳

前后路联合手术

前后路联合手术可弥补前路和后路手术单独应用的缺陷，而保留其各自的优点。多节段的前路椎体次全切除减压和植骨融合术加上后路融合术，可对椎管直接减压，纠正畸形，治疗轴性疼痛，并通过后路内固定和植骨融合术减少植骨块并发症的发生。该手术也降低了术后对外固定支具的要求，同时也大大降低了假关节的发生率。但是，老年患者往往难以耐受这种大手术。

小结

目前还没有随机对照试验对前路或后路手术治疗脊髓型或神经根型颈椎病的疗效进行比较，但有一些关于前路和后路手术的经验报道。 Herkowit对前路椎体融合术、后路椎板切除术和椎板成形术进行了比较，结果发现前路减压植骨融合术的优良率与后路椎板成形术相似(分别为92%和86%)，椎板切除减压术的优良率较低(66%)，其中25%患者术后2年内出现了颈椎的后凸畸形。 对单节段和双节段病变导致的上肢疼痛的患者，前路手术效果较好;对三节段和三节段以上病变导致的躯干和下肢症状的患者，后路手术效果较好。Edwards等在随访过程中发现，行前路融合术的患者所需的镇痛治疗大于椎板成形术患者;行前路手术患者的术中并发症发生率大于行后路手术患者;前路手术后患者的颈椎矢状位活动范围减少57%，椎板成形术患者减少38%。作者主张采用椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病，防止颈椎后凸畸形。Yunenobu对颈椎前路和后路手术进行了比较。他们报道了采用椎板切除术、前路椎间融合术和椎体次全切除术等方法治疗的91例患者认为椎体次全切除术效果相对较好，对三个或三个以下椎间隙病变的患者建议采取该手术，而四个或四个以上椎间隙病变的患者则建议采用扩大椎板切除减压术。 

目前公认的适应症如下：

1、前路椎体次全切除加植骨融合术的最佳适应证是脊髓前方的局限性压迫需要单椎体或双椎体切除的患者；颈椎曲度变直或出现后凸畸形者；术前颈椎半脱位者；术前有严重轴性疼痛的患者。

2、椎板成形术的最佳适应证是颈椎生理弧度正常、无颈椎不稳的多节段广泛性颈椎管狭窄患者；颈椎后纵韧带骨化患者；术前颈痛较轻的患者。如果患者出现屈曲畸形，而伸展位固定和植骨术可维持正常位置，则需辅以植骨融合术，或者在确保前路手术安全的情况下加行前路手术。

3、前后路联合手术的适应证是需要前路多节段减压的骨质疏松患者；椎板切除术后的患者；部分三椎体次全切除的患者和所有四椎体次全切除的患者；术前中度至重度后凸畸形的患者，由于肥胖或行动受限术后制动困难者。