肾上腺糖皮质激素，简称为激素，是肾上腺皮质束状带正常分泌的主要激素，能调节糖、蛋白质、脂肪代谢，尤其在糖代谢过程中发挥重要作用，故称肾上腺糖皮质激素。临床上常用的糖皮质激素包括：地塞米松、强的松龙、甲基强的松龙、氢化可的松、倍他米松等，具有强大的抗炎、免疫抑制、抗过敏等药理作用，广泛应用于临床许多疾病的治疗中。神经外科急症中糖皮质激素主要应用于脑创伤、珠网膜下腔出血(SAH)、高血压脑出血、脑脂肪栓塞、脑垂体前叶功能减退危象、严重的颅内感染等的治疗。

　　1、脑创伤后糖皮质激素的应用

　　脑创伤后糖皮质激素使用的主要目的是减轻神经损伤、减轻脑水肿，促进神经功能恢复。但糖皮质激素治疗脑创伤的效果一直有较大争议。支持使用糖皮质激素的学者认为脑创伤后应用糖皮质激素，尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用，依据是：1)、大剂量的糖皮质激素，特别是甲基强的松龙和地塞米松能有效地减轻脑创伤后血脑屏障的破坏和内皮细胞损伤，近而减轻脑水肿的程度。2)、能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应。3)、稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布。4)、清除自由基，大量的实验证实糖皮质激素能清除氧自由基，抑制神经细胞膜脂质过氧化反应，减轻脑水肿。5)、抑制IL-1β、TNF-α等促炎细胞因子的表达，减轻脑创伤后的炎症反应，从而发挥脑保护作用。6)、减少内皮素、单氨类物质及前列腺腺素类物质的生成，增加脑损伤区的血流量，改善局部微循环。7)、抑制脑脊液分泌。8)、利尿作用，使尿中Na+、K+、Cl-排除增多。9)、糖皮质激素在血中的半衰期较短(甲基强的松龙180分钟、地塞米松200分钟、氢化考的松100分钟)，如果治疗剂量应用3～5天，递减至停用再历时3～5天，大剂量糖皮质与小剂量同样安全，激素的副作用和用药的持续时间有关而与每日剂量大小关系不大。

　　反对使用糖皮质激素的学者提出的疑问是：1、糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿?(1)、脑水肿分为血管源性、细胞毒性和间质性脑水肿，而实验资料表明糖皮质激素减轻血管源性脑水肿的效果并不理想;(2)、临床研究表明大剂量糖皮质激素没有降低颅内压(ICP)的作用。对几百名脑创伤病人采用双盲法研究大剂量甲基强的松龙和地塞米松的作用，观察用药24～48小时ICP的变化，结果一致认为糖皮质激素不能降低ICP，相反使用甲基强的松龙还有升高ICP的可能(见甲基强的松龙药物说明书)。2)、早期应用大剂量糖皮质激素是否有效?实验研究发现中枢神经损伤后的病理生理变化进展迅速，伤后6小时神经元及轴突发生破裂，伴有水肿、缺血和广泛神经结构的进行性变性。大多数临床研究未能证实糖皮质激素能治疗神经系统创伤后的脑水肿，有人认为是糖皮质激素的应用剂量过小或应用时间较晚的缘故，因而主张大剂量(即甲基强的松龙15～30mg・kg-1，地塞米松3～6mg・kg-1)和早期(伤后6小时内)给药。但周良辅[1]总结了1965～1988年的文献报道，认为1979年以后的文献报道具有较周密的设计，采用双盲法、以GCS来衡量伤情(入选病历GCS<7～8分)、在受伤现场或伤后早期(大多在伤后3～6小时)给药、分大剂量、安慰剂和小剂量组进行观察，以ICP、病残率、死亡率及六个月后生存质量等指标进行综合疗效评价，除少数学者报告糖皮质激素可能有效外，大多数报告在死亡率、病残率和半年后生存质量等方面，治疗组与对照组并无显著差异。因此得出不论小剂量或大剂量、伤后早期或晚期给药，糖皮质激素对重度脑创伤均无治疗作用的结论。3、糖皮质激素具有副作用，尤其是长期应用更明显，常见副作用如下：(1)、胃肠道出血发生率达50％[1]，原有胃肠道出血或溃疡者发生率更高。(2)、糖和氮代谢障碍。高血糖可见于20～85％的患者，尤其发生于大剂量应用之后。由于脑创伤后ICP增高可引起神经元缺氧，高血糖引起高乳酸血症可加重神经元缺氧。氮代谢异常也将加重代谢性酸中毒，不利于神经系统和全身组织的功能恢复。(3)、免疫系统抑制。(4)、皮肤伤口延迟愈合，全身感染发生率增加。(5)抑制脑创伤后脑内神经营养因子的表达[2]。

　　大量的临床和实验研究证明糖皮质激素对于脑创伤及创伤性脑水肿没有治疗作用，加之糖皮质激素本身具有较多的副作用，特别是长期、大剂量应用更易发生。因此对重度脑创伤，特别是伴有明显高颅压者，不应使用大剂量糖皮质激素[3]。

　　2、SAH后糖皮质激素的应用

　　SAH的主要并发症是脑血管痉挛(CVS)，严重时可发生脑缺血，直接影响手术效果和病人预后。通常利用血管扩张剂来治疗SAH后迟发性CVS，但临床实践表明血管扩张剂的治疗效果并不十分理想。

　　Kawano联合应用氢化可的松，右旋糖苷和硫氮酮治疗珠网膜下腔出血取得了满意疗效[4]。国内刘佰运[5]用大剂量甲基强的松龙治疗11例SAH病人，也取得了满意疗效，并且起效迅速，平均用药后4～5天即可见病人临床症状及体征得到改善，在治疗期间未发现有明显的药物副作用。崔其福[6]进行了大剂量糖皮质激素治疗SAH病人的小样本观察(共40例)，发现激素治疗组的精神、语言、运动障碍均较对照组有显著改善，主要副作用是高血糖。CVS形成过程中有细胞免疫反应和体液免疫反应的参与[7]，因此理论上糖皮质激素在预防CVS的发生上有一定疗效，但由于相关研究较少，最终结论还有待大宗病例的统计分析。

　　3、脑脂肪栓塞后糖皮质激素的应用

　　脂肪栓塞综合征是一种由创伤性和非创伤性因素引起的，由来源于骨髓和其他组织中的脂肪、类脂等物质，在乳化性能减弱、理化性质失常的血液中聚集形成栓子，引起以呼吸系统、神经系统、血液系统以及皮肤受累为主要表现的综合征，其中以神经系统症状为主要表现者称为脑脂肪栓塞。对其发病机制的研究已有很大的进展，目前存在以下几种学说:1、含脂肪细胞的组织受伤后，细胞破裂释放出脂肪小滴，可从伤处破裂血管进入血循环;2、外伤后机体在急性应激状态下，血管内出现高凝状态，血中脂肪乳糜微粒凝集成大的脂肪球，形成栓子;3、栓子的形成与以上两种学说均有关，既有血管外源性的亦有血管内源性的，栓子形成后其临床表现则与其大小数量及栓塞部位有关。另外，游离脂肪酸对肺实质细胞、毛细血管内皮细胞及肺泡表面活性物质的直接毒性作用也是主要致病因素。糖皮质激素在治疗脂肪栓塞中的作用已得到公认。脑脂肪栓塞后使用糖皮质激素的意义在于:1、早期应用糖皮质激素可使血内脂滴数量明显减少，而且可使脂滴直径变小，从而消除或减少机械栓塞的条件。2、早期应用糖皮质激素可降低血浆内游离脂肪酸浓度，从而减少游离脂肪酸对肺实质细胞、毛细血管内皮细胞及肺泡表面活性物质的损害，保护毛细血管壁的完整性、减轻脑及肺部炎症。3、糖皮质激素可通过稳定肺泡膜Ⅱ型细胞、毛细血管内皮细胞，抑制前列腺素、白三烯等致炎物质的产生，减轻肺组织渗出水肿，改善呼吸功能，提高动脉氧分压，缓解呼吸系统症状，减轻脑乏氧。4、糖皮质激素可减少内源性致热源的释放、降低体温调节中枢的敏感性，使体温下降，降低脑耗氧量。5、糖皮质激素还能稳定溶酶体膜，抑制激肽的作用，避免肺不张，减轻脑水肿，促进病人清醒。

　　4、高血压脑出血后糖皮质激素的应用

　　有学者认为甘露醇、糖皮质激素、速尿联合应用治疗急性脑水肿的效果较好，因此应将激素作为治疗高血压脑出血的常规措施。但也有学者认为使用糖皮质激素不利于局部破裂血管的修复，同时脑出血病人常合并感染、消化道出血、糖尿病等情况，均不利于糖皮质激素的使用。目前高血压脑出血是否常规应用糖皮质激素治疗尚无定论，但在下列情况下可以考虑应用糖皮质激素：1、抑制脑出血后脑组织的各种病理性异常反应;2、配合甘露醇，速尿等降低颅内压、抢救脑疝。

　　5、脑垂体前叶功能减退危象糖皮质激素的应用

　　垂体前叶病变或垂体瘤术后垂体功能低下的病人，在各种应激如感染、腹泻、呕吐、脱水、受寒、手术、外伤、麻醉、镇静剂、降糖药等诱发下出现垂体危象，表现有精神失常、谵妄、高热或低温、恶心、呕吐、低血糖、昏厥、昏迷、惊厥或循环衰竭等。补充糖皮质激素是最为重要的治疗措施。

　　6、重症颅内感染糖皮质激的应用

　　严重的颅内感染如术后感染，脑膜炎等情况下，糖皮质激素可与抗生素合用减轻颅内的炎症和全身的毒性反应。以上简要介绍了神经外科急症中使用糖皮质激素的情况，但当病人存在以下情况时最好避免使用糖皮质激素[11]：全身的真菌感染，活病毒疫苗接种后，活动性结核，肾上腺皮质功能亢进症(Cushing综合征)，严重高血压，应激性溃疡，糖尿病，原因不明的高热等。

　　总之，使用糖皮质激素治疗神经系统疾病源于二十世纪六十年代，但二十世纪七十年代中期以来，糖皮质激素在神经外科领域中的应用大为减少。这并不单纯由于疗效不佳，同时还考虑到激素的副作用，尤其是大剂量长期应用时更易发生，因此对激素的应用要严格掌握适应症，不宜常规使用。然而糖皮质激素有许多其他药物无法替代的作用如：抑制神经细胞膜的脂质过氧化反应、稳定细胞膜的通透性、抑制血管收缩物质的生成、抑制促炎物质的生成等等。一些人工合成的糖皮质激素如甲基强的松龙具有较强的抗炎效果，但钠潴留的作用较小，对脑细胞的保护作用并不经糖皮质激素受体介导，而是直接抑制脂质过氧化反应。因此，在没有禁忌症的前提下，糖皮质激素作为神经外科急症治疗用药，仍可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少内源性损害因子的产生。