1 哈尔滨医科大学附属第一临床医院普通外科( 黑龙江哈尔滨150001)

【摘要】肝细胞癌( hepatic cell carcinoma, HCC) 是世界范围内第五大常见消化系统性肿瘤, 占我国原发性肝癌的90% 以上。随着技术进步和治疗经验的积累, HCC 的治疗手段不断更新改良。本文就目前HCC 综合治疗领域内应用最为广泛、临床应用检验效果相对较好的诸多方法、技术作简要综述, 同时作相互间的简要比较, 力求对我国原发性肝癌的临床治疗有所启迪。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科刘连新

肝细胞癌( hepatic cell carcinoma, HCC) 是世界范围内第五大常见消化系恶性肿瘤, 占我国原发性肝癌的90%以上, 每年约110 000 人死于HCC[1]。2000年全球因HCC 死亡者高达548 600 人, 且有上升趋势[2]。HCC 早期症状不典型, 临床上难以发现。事实上, 早期发现的HCC 多数为体检或对不典型症状深究后的无意发现, 患者主动就诊而发现者很少[3]。晚期HCC 治疗手段匮乏, 治疗效果欠佳。随着技术进步和治疗经验的积累, HCC 的治疗手段不断更新改良。HCC 治疗手段的选择取决于肿瘤位置、病变范围、是否转移及肝功能等因素。手术是目前唯一有可能治愈HCC 的方法, 包括肝脏部分切除和原位肝移植( orthotopic liver transplant, OLT) 等。系统或局部姑息手段常用于因肝功能较差难以耐受手术或因肿瘤多发不能手术的患者, 或在等待肝移植过程中控制肿瘤生长。姑息手段有中医药、饮食疗法; 局部治疗如肝动脉栓塞、经皮乙醇注射( percutaneousethanol injection, PEI) 、射频消融( radio frequencyablation, RA) 及冷冻术; 放疗有内源性及外源性; 系统治疗如拮抗激素疗法、生物治疗等。

1 手术治疗

1.1 肝脏部分切除术实践表明, 肝部分切除术对可切除HCC 的疗效是肯定的, 其目的是完整切除肿瘤及周边部分正常组织并确保剩余肝脏可再生和维持生理需要。美国Jarnagin 等[4]对1 083 例肝部分

切除患者10 年随访结果分析提示, HCC 肝切除患者5 年生存率超过30%; 多中心的资料提示术后5 年生存率总体可达30%～50%, 小HCC 为40%～60%[5]。东方肝胆医院6 446 例HCC 的术后生存统计显示5

年生存率为53.2%, 小HCC 则达79.8%[6]。严格适应证、改进技术的肝部分切除术已成为HCC 治疗安全、有效的方法。国内HCC 患者80%以上合并肝硬化或慢性肝炎, 近年术式选择逐渐由规则性肝切除向不规则或局部根治性切除过渡, 并发症和病死率明显下降。制约手术切除的主要因素是肿瘤大小、位置、数量、是否侵及血管等。56肝脏部分切除术的适应证包括: Child- Pugh 分级A 级, 肿瘤存在假包膜, 直径5 cm 或左右两叶均存在, 原则上也应及时手术。术式主要包括游离和非游离肝脏的肝切除术。Lai 等[7]采用前入路肝切除术, 在肝脏不能游离时切开肝实质直达下腔静脉前方, 最后分离周围韧带完成右半肝切除术, 但肝断面深部的出血在前入路切开时因不易暴露而难以止血。Belghiti 等[8]于肝后、下腔静脉前间隙内置一带作为提拉肝脏的辅助, 结合前入路法, 不必游离肝脏即可完成右半肝的切除, 称为绕肝提拉法。该方法可缩短切肝路径, 大大提高前入路肝切除的安全性, 同时拓宽了前入路肝切除的适应证[9] , 颇具应用前景与推广价值。目前, 仅有不到1/3 的HCC 确诊患者有手术机会, 不能手术主要原因是严重肝硬化、肿瘤散在分布、肝外转移等。但近年总体HCC 切除率显著提高,手术死亡率显著下降。中山医院肝癌研究所资料提示, 1958 ～1967 年手术切除率为20.3%( 24/118) 、1968～1977 年为27.5% ( 98/356) 、1978～1987 年为9.9%( 285/715) 、1988～1997 年为71.5%( 1457/2038) ;手术死亡率为1958～1967 年为16.7%( 4/24) 、1968～1977 年为16.3%( 16/98) 、1978～1987 年为3.2%( 9/285) 、1988～1997 年为1.2%( 17/1457) , 明显下降[10]。HCC 手术切除适应证也较以前有所扩大, 周国庆等[11]针对HCC 破裂出血者先行填塞、缝扎止血, 待患者病情稳定、情况允许时二期手术切除, 预后良好。1.2 OLT 理论上, OLT 是HCC 治疗的最佳选择,除能完整恢复肝功能外, 还能确保去除全部瘤细胞及硬化肝脏中的癌前环境。早期HCC 患者应用OLT的疗效并不佳, OLT 与肝脏部分切除术治疗HCC 的

1、3 和5 年生存率之比分别为40%:82%、36%:71%和26%:45%[12] ; 另有报道, OLT 5 年生存率为20%～30%, 疗效较佳的见于纤维板层型HCC、微小HCC、全肝切除后发现小癌灶者( 机会性肿瘤, incidentaloma)[13]。美国现行OLT 适应证的选择多依据加利福尼亚标准及匹兹堡标准进行: 单个肿瘤直径