左N窝巨大囊肿显微镜下剥离一例

　　患者女，45岁，因发现左N窝肿物伴小腿肿胀1月余加重2日入院。患者于1个月前，无洗澡时发现N窝肿物伴小腿肿胀，体格检查：生命体征平稳，神志清，面色红润，心肺无异常，左N窝可触及一16cm×7cm肿物，质韧、活动度差、压叩痛、周围组织无红肿，无活动障碍，当时未予重视，未行治疗，后发现左小腿肿胀越来越重，尤其在长时间行走后，酸胀感明显有关节交锁症状，前后抽屉试验阳性。于是到我院就诊，超声提示：左小腿囊性团块，透声欠佳，可见少许等回声光点漂浮，未见异常血流信号,大小15cm×5cm；MRI检查提示：左膝内外侧半月板前后角退行性变，内侧半月板前后角损伤，左膝关节腔积液，N窝囊肿，左膝关节前后十字交叉韧带及髌韧带渗出性改变（图1）。门诊以左N窝囊肿收入院。入院后完善相关检查，行左胫腓神经肌电图未见神经损伤，于2012年08月15日在腰麻下行左N窝囊肿显微镜下剥除术。置气压止血带，压力60千帕，时间60分钟，在左N窝后内侧做一“S”形切口，分离皮下组织，牵开腓肠肌见一长约16cm外膜白色的囊肿（图2），置莱卡显微镜，在放大8倍下，给予囊肿锐性剥离，可见N动静脉被囊肿压迫至深面，沿包块边缘分离，未损伤动静脉，完全分离后，见囊肿的蒂位于N窝内侧，探查见和膝关节后关节囊相连，予以缝扎后切断囊肿蒂部，完整切下囊肿。切开囊肿壁见囊肿内有许多米粒大小黄色颗粒，囊液为淡黄色液体（图3、4）。术后病理检查为左N窝氨谘橹植堪槁匝祝ㄍ5）。术后经伤口加压包扎、石膏伸直位固定、抗炎、止血等处理，痊愈出院。

　　讨论

　　N窝囊肿形成的解剖基础N窝囊肿是N窝内滑液囊肿的总称。早在1840年已经被Adams所认识，Baker在1877年对它予以描述并以他的名字命名为贝克囊肿(Baker囊肿)[1]。原发性N窝囊肿的病因、发病机制仍然不清楚。继发性N窝囊肿的发病机制目前仍未有定论。较流行的观点是单向流通的“阀门机制[2]。即由于某些膝关节内的疾病引起关节积液，关节积液增多引起的关节囊内压增高，通过横向裂隙样结构进入GSB，但不能从GSB流向关节腔，导致囊肿的形成和持续存在Ⅲ。结合笔者的研究结果，认为正常人膝关节囊存在形成N窝囊肿的解剖基础，即存在GSB．且GSB与膝关节相通或存在薄弱区域[3]。N窝囊肿形成的病理基础继发性N窝囊肿见于成人，并多有关节内病变。骨关节炎、类风湿性关节炎、游离体、半月板撕裂、前交叉韧带撕裂、关节内感染及关节内创伤等均可能是导致N窝囊肿发生的原因，其中以半月板撕裂，特别是内侧半月板后角损伤最常见[2]。此外，软骨损伤也是N窝囊肿常见的伴发疾病。研究发现70％N窝囊肿与内侧半月板损伤有关，85％与关节软骨退变和损伤有关。本例患者内侧半月板前后角损伤与国内外研究一致。经过本例治疗，我们认为：

　　①上止血带及止血非常必要，保证一个清楚无血的手术视野，减少神经、血管的损伤。

　　②切口应避免做纵切口，防止形成挛缩瘢痕。S”形切口较好，切口内端向下弯，可得到充分的暴露。

　　③手术要认真谨慎，我们建议在显微镜，放大8倍下，给予囊肿锐性剥离，防止副损伤，沿腓肠肌内侧头分离时，手持钝头止血钳在腓肠肌内侧头粘连处作“切开”状的分离方法可以加快分离速度。

　　④为防止电传导损伤神经，不用电刀。

　　⑤术中囊壁应彻底分离到囊肿与后关节囊的变界处，否则容易造成N窝囊肿复发。

　　⑥N窝囊肿于根部切除后，后关节囊应作贯穿缝合，若关节囊开口较大，应修补缝合。

　　⑦短期的关节制动有利于切口的愈合，我们建议石膏固定14日。

　　参考文献：

　　1、RichardsJ,StuartWP.Distalembolizationfrommedialcysticdegenerationofthepoplitealartery.ScottMedJ.2011Aug;56(3):181.

　　2、DiSanteL,PaoloniM,IoppoloF,etal.Ultrasound-guidedaspirationandcorticosteroidinjectionofBaker'scystsinkneeosteoarthritis:aprospectiveobservationalstudy.AmJPhysMedRehabil.2010Dec;89(12):970-5.

　　3、Imagesinemergencymedicine.Womanwithlegswelling.DissectingBaker'scyst.AnnEmergMed.2010Nov;56(5):582.