摘要目的：观察应用低分子肝素钙如何提高断指再植成活率的作用机制，为临床更好的应用低分子肝素钙提供理论基础。方法:通过临床随机对照试验设计，以30例断指再植患者为研究对象，30例健康成人为参照对象。观察30例断指再植患者术前术后不同时段血液流变学指标的变化。结果:断指患者受伤至术后72h血液流变学指标均明显升高，与对照组比较有显著差异(P<0.01)。低分子肝素钙可以显著降低断指再植患者的血液粘度，改善血液不利于断指成活状态，提高断指成活率，降低其坏死率、致残率。结论：低分子肝素钙，毒副作用小，为防治断指再植术后并发症的一种良药，为临床断指成功再植提供了一种较为理想的治疗方法。

　　关键词：断指再植;低分子肝素钙;血液流变学;临床研究

　　中图分类号：Q-93-33文献标识码：A文章编号：

　　Lowmolecularweightheparincalciumonclinicalstudyofhemorheologicaleffectofsmallvascularinjuryafteroperation

　　MENGXin1，YUEQi1YUEWei-jie1LIWei1,△MENGQing-gang2,△

　　(1HarbinMedicalUniversity,HarbinCity,HeilongjiangProvince,150001,China;2ThefirsthospitalofHarbinCity,HarbinCity,HeilongjiangProvince,150001,)

　　ABSTRACTObjective:Tostudytheapplicationoflowmolecularheparincalciumcanimprovethesurvivalrateofreplantationofseveredfingermechanism,toprovideabasisforclinicalrationalapplication.Methods:throughrandomizedcontrolledtrialdesign,30casesofpatientswithreplantationofseveredfingersastheobjectofstudy,30healthyadultasreferenceobject.30casesofreplantationofamputatedpatientsbeforeandafteroperationindifferentperiodsoftheindexesofbloodrheology.Results:thepatientsinjuredfingertopostoperative72hhemorheologicalindexesweresignificantlyincreased,withsignificantdifferencecomparedwiththecontrolgroup(P<0.01).Lowmolecularweightheparincansignificantlyreducepatientwithreplantationofseveredfingerbloodviscosity,improvethebloodisnotconducivetothefingerstate,improvethesurvivalrateofreplantationofamputatedfinger,reducethenecrosisrate,disabilityrate.Conclusions:lowmolecularweightheparincalcium,lesstoxicsideeffect,amedicineforthepreventionandtreatmentofcomplicationsafterfingerreplantation,providesanidealtreatmentmethodfortheclinicalsuccessofreplantationofseveredfinger.

　　Keyword:Replantation;Lowmolecularheparin;Hemorheology;Clinicalresearch

　　ChineseLibraryClassification:Q-93-33Documentcode:AArticleID:

　　前言

　　目前，显微外科技术普及，断指再植成活率是相当稳定的，生存率估计为80C90％[1-3]。其中撕脱伤往往是一个技术挑战，也引起很多并发症，血管损伤，引起内膜破碎、撕裂等激活凝血系统，引起严重的宏观和微观损伤[4-5]。对少数失败的病例多从不同角度去寻找，没有切除已经挫伤的血管壁等方面找原因，而往往忽视患者伤后血液流变学的改变[6]。我们设计实验目的是观察应用低分子肝素钙如何提高断指再植成活率的作用机制，为临床更好的应用低分子肝素钙提供理论基础。

　　1、材料与方法

　　1.1研究对象

　　1.1.1病例来源2010年3月至2011年3月期间，在哈尔滨医科大学附属第四医院手外科给予断指再植患者，断指再植组30例患者，术前及术后条件一致，对照组为健康体检患者30例，两组基本情况比较无显著差异。所有参加本实验的受试者均签署知情同意书。

　　1.1.2一般资料断指再植患者共30例，男17例，女13例;年龄14一50岁，平均26.7士1.7岁。其中单指离断16例，2指离断9例，3指离断5例。致伤原因:切割伤15例，电锯伤15例。手指离断平面:末节8指，远侧指间关节12指，中节5指，近侧指间关节5指。对照组共30例，其中男14人，女16人。年龄18一54岁，平均28.1士1.9岁。两组在性别、年龄方面比较无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2研究方法

　　1.2.1.实验设计本实验选择符合纳入标准的两组患者进行对照观察。断指再植组分别于手术前1h、术后0h、1h、6h、24h、48h、72h、7d、14d采血(参考孙氏采血法)。对照组于早晨空腹采血，每次采血均抽取静脉血3ml装入肝素抗凝瓶，在2h内进行各项指标检测。观察两组全血高、低切粘度值、血浆粘度、红细胞比容、血小板粘附率、纤维蛋白原等指标进行检测，研究断指再植患者的血液流变学的规律以指导临床预测血管危象。

　　1.2.2.手术方法[7-8]病人入院后积极术前准备，一般用臂丛阻滞麻醉，清创时注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除，强调显微镜下的清创。对创面整齐、断离时间短的断指，常规固定骨支架、缝合肌腱、吻合动静脉，在吻合血管时局部以10～100u/ml低分子肝素钙注射液等渗盐水间断地冲洗。切口允许断指再植广泛接触，外侧切口也被提出，但他们很难接近不压缩血管。神经和血管的识别和标记在止血带控制失活组织细致的清创后。骨缩短（0.5和1厘米之间）允许软组织修复和保证无张力吻合血管神经。骨骼固定和对齐必须确保允许术后早期活动和肌腱粘连。有几个骨固定方法（克氏针内固定，骨内的电线，髓内的电线，四面体线，引脚，板，和螺钉）和多个组合，其中。骨膜和软组织的修复应小心预防肌腱粘连和二次探查。从背侧入路，伸肌腱可以修复。静脉修复下，除非有确定静脉缺血时间延长或困难时，一般都要至少有两个静脉和静脉移植修复应很有必要的。早期动脉修复一些作者主张为了重建组织的早期再灌注，排除代谢产物产生的组织缺血，并促进静脉回流。

　　1.2.3治疗方法[9]实验药物低分子肝素钙注射液:0.4ml:4100AXaIU/支，葛兰素史克(天津)有限公司。实验组于术前2小时、术后当日至14天为止，给予低分子肝素钙每日腹部皮下注射一次。术后病人严格卧床，术后应安排在一个安静，舒适，空气流通的病房安静休息。保持湿度和温度，围手术期抗凝，断指再植应用低分子肝素钙和阿司匹林，根据不同的外科医生和单位选择用量，没有前瞻性的数据支持的任何这些药物的标准治疗方案。抗生素应持续大约1周。

　　1.2.4检测指标与处理①采血时间:同上时间采血，在2h内进行各项指标检测。②血液流变学指标:用仪器进行指标检测全血高、低切粘度值、血浆粘度、红细胞比容、血小板粘附率、纤维蛋白原。

　　1.3统计方法

　　采用SPSS11.5统计软件进行分析,计量资料的比较采用单因素方差分析及t检验,所得结果用均数±标准差(x±s)表示，以P<0.01为差异有统计学意义；临床病理资料等计数资料分析采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2.1治疗结果

　　30例49指中，成活46指，失败3指(完全离断2指，不完全离断1指)，探查为血管顽固性痉挛引起，本组失败无血栓栓塞引起，成活率达93.87％;术后功能恢复良好45例，1例活动功能受限，经功能锻炼恢复良好。

　　2.2断指患者血液流变学检测结果

　　与对照组比较，术后72h全血粘度、血浆粘度、红细胞比容、血小板粘附率、纤维蛋白原等血液流变学指标均明显升高(P<0.01，P<0.05)。说明伤后患者血液粘稠度明显增加，凝血作用增强。断指再植手术完成72h之后血液流变学各项指标基本恢复正常，与对照组比较无统计学意义(P>0.05)，说明术后患者血液粘稠度渐趋正常，血流通畅,见表1，表2。

　　表1受伤至术后72h断指患者血液流变学检测结果(x±s)

　　Table1resultsofseveredfingerinjuryto72hofHemorheologyinthepatientswithpostoperative(x±s)

　　surveillanceproject

　　Digitalgroup(30cases)

　　Thecontrolgroup(30cases)

　　Wholebloodviscosity(15s-1)

　　8.57士0.13

　　8.09士0.04*

　　Wholebloodlowshearviscosity(150s-1)

　　7.76士0.12

　　6.43士0.18*

　　Plateletadhesionrate(％)

　　41.99士5.12

　　31.76士2.21*

　　fibrinogen(g/L)

　　4.98士1.45

　　3.08土1.08*

　　plasmaviscosity

　　1.78士0.34

　　1.12士0.07**

　　erythrocrit(％)

　　47.21士4.09

　　31.41士3.54*

　　注:两组比较*P<0.05;**P<0.01。

　　Note:twogroup*P<0.05;**P<0.01

　　表272h之后断指患者血液流变学检测结果(x±s)

　　Table272hafterthebloodrheologyinpatientswithreplantationresults(x±s)

　　surveillanceproject

　　Digitalgroup(30cases)

　　Thecontrolgroup(30cases)

　　Wholebloodviscosity(15s-1)

　　8.09士0.21

　　7.99士0.09

　　Wholebloodlowshearviscosity(150s-1)

　　6.89士0.26

　　6.86士0.31

　　Plateletadhesionrate(％)

　　35.43士5.13

　　32.21士4.32

　　fibrinogen(g/L)

　　3.87士1.05

　　3.65土1.13

　　plasmaviscosity

　　1.48士0.18

　　1.56士0.11

　　erythrocrit(％)

　　41.09士4.09

　　31.12士3.87

　　注:两组比较P>0.05。

　　Note:twogroupP>0.05.

　　3、讨论

　　3.1再植伤后血液流变学变化特点

　　本实验发现损伤至术后72h患者血液流变学各项指标均匀升高，与对照组比较有统计学意义。探查原因发现血管内膜受损，快速启动内源性凝血系统，同时凝血级联反应是由组织损伤或血管损伤的组织因子释放的触发，组织因子形成复合物在钙的存在下，因子VIIa和凝血因子X和IX其活性形式（因子Xa和IXA）、凝血酶原酶复合物，然后装配在磷脂膜和裂解凝血酶原（因子Ⅱ）对IIa因子（凝血酶）。凝血酶是一种最有效的活化剂的主要（血小板介导的）和二级（凝血因子介导的）止血[9-10]。另外，断指再植术后的低分子肝素钙发挥其抗血栓作用是通过直接的，选择性，和凝血酶的活性位点的可逆性结合。这导致凝血酶催化或抑制诱导的反应，包括纤维蛋白的形成，对凝血因子V，VIII，十三，蛋白C激活，血小板聚集。形成微血栓[11-12]。本组病例的术后血液流变学指标多有异常，提示可能发生血管危象。术后经过对症处理后，如输入抗凝药物和补足血容量等，血液逐渐恢复正常状态。因此，建议围手术期应用抗凝等治疗。

　　3.2流变学指标检测在断指再植的意义

　　目前，显微外科技术普及，断指再植成活率是相当稳定的，生存率估计为80C90％。然而，移植后，断指功能评分难以实现。其中环形撕脱伤往往是一个技术挑战。血管损伤，引起内膜破碎、撕裂等激活凝血系统，引起严重的宏观和微观损伤[13]。对少数失败的病例多从不同角度去寻找，没有切除已经挫伤的血管壁等方面找原因，而往往忽视患者伤后血液流变学的改变[13-14]。健康人的血液流变学参数变化是比较小的，但在某些情况下，当尚无临床症状之时，就可能出现某些血液流变学指标的异常，用血液流变学方法可为某些疾病提供预报资料。因此本研究通过对断指再植患者不同时间段血液流变学指标的检测，研究其血液流变学规律，可为临床上预防和治疗血管危象提供理论依据。

　　3.3灌注量不足也是诱发血液流变学等指标异常的重要因素

　　患者在急诊术前大都存在血容量不足和血液浓缩，而引起红细胞比容、全血粘度等指标明显升高，从而易形成血栓。因此，建议在早期抗凝治疗的同时，应大量补液，但对老年患者要尽量适可为止[15]。术后，尤其在夜间应维持液体滴注，以保持有效血压，使血管充盈和血液快速流动，从而防止血栓形成，断指再植后血栓形成是对再植早期失败的主要原因。大多数的统计数据发现这种并发症的频率为0.8％～20％。它的发病机制是复杂的。断指再植前降低循环流动的血量，会引起血栓的形成，无论是用不同种血管吻合的方法进行。断指再植的影响变化对人体微循环的影响，导致静脉发生血栓，并通过以下序列表示：再灌注细胞死亡-水肿-增加血流阻力等因素。应用此种方法可以提高再植成功率[16]。总之，本实验研究证实断指患者血液受伤至术后多数指标多有异常，上述指标可作为预测血管危象发生的生化指标。因此，临床早期使用抗凝药物，在断指再植术前或术中即给予抗凝治疗，有利于提高断指成活率。

　　断指再植后血栓的的预防和治疗的主要策略仍是首要任务。低分子肝素，磺达肝素，华法林等广泛的直接凝血酶抑制剂通常保留给那些需要治疗患者的使用。目前术后新的口服抗凝血剂已成为临床的发展，预计将与他们的使用和更有利的药效缓和代替并发症较多的药物，出血是主要关注的不良事件，但低分子肝素钙能够减少这种不良事件的发生[17,18]。另一方面发挥其抗血栓作用是通过直接的，选择性，和凝血酶的活性位点的可逆结合。这导致凝血酶催化或抑制诱导的反应，包括纤维蛋白的形成，对凝血因子V，VIII，蛋白C激活，血小板聚集[19-21]。本组患者常规术前2小时、术后当日至14天为止，给予低分子肝素钙每日腹部皮下注射一次，无需监测凝血功能，无患者出血倾向。多数手指成活，没有成活的及时探查为血管顽固性痉挛引起，本组失败无血栓栓塞引起，成活率达93.87％。因此我们认为将此药用于术中及术后是安全的，能够减少并发症，为患者减轻经济负担，为临床断指成功再植提供了一种较为理想的治疗方法。