一、资料

　　本组54例，男26例，女28例;年龄12~56岁，平均31.6岁。其中中央型48例，上腔型5例，下腔型1例，房间隔缺损直径12~32mm，超声心动图大动脉短轴切面主动脉侧缺损缘为0者23例，<5mm者16例;食道超声心房两腔切面上腔静脉侧缺损缘≤3mm者4例，房间隔缺损伴膨出瘤2例，合并部分型肺静脉异位引流2例。

　　二、方法

　　手术前经食道超声心动图观察心房两腔切面、心尖四腔切面及大动脉短轴切面，测量缺损硬缘距上腔静脉、下腔静脉、主动脉、肺静脉开口、冠状静脉窦口及二尖瓣瓣环的距离。麻醉采用全身麻醉、气管插管，置入食道超声探头。

手术切口选择分为三种：

(1)患者仰卧位，右侧垫高30º，取右侧第Ⅳ肋间作3cm切口，显露右心房;

(2)仰卧位，取胸骨中下段切口，显露右心房;

(3)仰卧位，胸骨正中切口，首选切口位置经胸骨旁右侧第Ⅳ肋间小切口46例，经胸骨中下段切口7例，经胸骨正中切口1例。显露右心房;静脉注射肝素1mg・kg-1，在右心房体部外侧壁行荷包缝合，在荷包中穿刺入右心房，在食道超声引导下置入推送导管，经房间隔缺损送入左心房，由推送导管内送入房缺封堵器，将左房侧封堵伞打开，向回拉紧，使其固定于房缺左房侧，再打开右房侧伞。封堵器型号的选择可以参照如下公式：Y(封堵器型号mm)=0.9395X(房缺最大直径mm)+4.4437相关系数r=0.9596。

通过牵引线反复牵拉封堵器确认无移位，食道超声确认无穿隔血流，并且未遮挡上腔静脉、下腔静脉、肺静脉开口、冠状静脉窦口以及未对二尖瓣、三尖瓣造成明显影响。释放封堵器，退出推送导管，结扎荷包缝线，间断缝合心包。第IV肋间切口无需放置引流管，余常规放置心包引流。

　　本组应用的房间隔缺损封堵器为东莞科威医疗器械有限公司生产的“科威”牌房间隔缺损封堵器，该产品经过国家食品药品监督管理局(SFDA)批准。

　　结果

　　52例行封堵术者1次成功，无输血，手术时间为30±9min,心内操作时间为8±3.9min。无术后封堵器脱落。术后3d复查超声心动无残余分流，随访1-13个月无残余分流。2例因为术中探察发现合并部分型肺静脉异位引流，由胸骨中下段切口改为胸骨正中切口，行体外循环下直视矫正。全组无手术死亡。

　　讨论

胸骨中下段切口选择胸骨柄直剑突切口，胸骨从剑突起由下至上劈至胸骨柄，再向右侧垂直于胸骨做横向劈开，使胸骨切口呈反“L”形，常规切开心包显露心脏。此切口损伤较肋间切口大，但是小于常规正中切口，作为一般性常规简单心脏外科手术。

这种切口均可以胜任，如果术中发现显露困难，可以直接改为常规正中切口，单从皮肤表面观察，无其它切口的副损伤。本组中有7例患者直接采取胸骨中下段切口，其中2例术中探查症实合并部分型肺静脉异位引流，由胸骨中下段切口改为胸骨正中切口，体外循环下直视矫正，未造成明显损伤。

　　本组中有1例合并严重肺动脉高压，房缺以右向左分流为主，为能够及时处理可能出现的意外情况，直接采用胸骨正中切口。

对于非体外循环房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损，我们的经验是：

(1)围手术期应该与超声心动医生密切配合，明确房缺的大小，正确选择合适的封堵伞型号，确认房缺周围“硬缘”的大小以及是否合并其他畸形[9-11];

(2)对于术前诊断是否存在合并症及封堵效果存在疑虑的，应该选择胸骨中下段切口，此方法虽然延长了切口，但是为更改切口及手术安全提供了保障;

(3)对于合并肺动脉高压的病人，非体外循环房间隔缺损封堵术的主要益处在于避免了体外循环带来的肺损伤，减少炎性介质的产生，从而减少肺动脉高压危象的发生，建议直接采用胸骨正中切口。

　　近来我们准备尝试对于房间隔缺损合并部分型肺静脉异位引流的患者试行非体外循环经胸骨正中切口行房间隔缺损封堵术+异位引流的肺静脉切断并直接吻合于左房，希望此术式的成功可以扩大非体外循环房间隔缺损封堵术的手术适应症。

　　对于手术切口的选择，我们建议根据具体情况个体化选择，以达到良好的效果。