神经科门诊工作中，占2/3的患者以头痛就诊，也许当地的医生已经诊断明确，偏头痛、紧张性头痛、亦或已经淘汰的比如血管性头痛、血管性神经性头痛等等。其实这样的患者很多都可以依靠病史询问、神经系统体检做出偏头痛的诊断。但是目前我们的患者对该疾病的认识程度和对癌症的恐惧以及医疗环境的弊端，导致患者都要求做CT或MRI检查。在目前医疗环境下又要求医疗事故举证责任倒置（所谓医疗事故举证责任倒置，就是指在医疗行为引起的侵权诉讼中，要由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任）这一弊端的影响下，医生也必须依从患者的选择或保护自己，被迫对首次就诊的患者进行基本的CT检查。因此，患者过分的依赖药物，甚至于误区认为磁共振这样高级的检查都不能诊断他的头痛病，却忽略了对该疾病正确的认识以及预防，其实很多患者只需要预防，不需要使用过多的中成药、止痛药物的。因此希望在我处就诊的患者，能够认真读读这篇文章。做好药物以外的预防工作，减少不必要的经济浪费！但对哪些比较频繁的发作，可以进行适当的药物预防治疗。武汉协和医院神经内科黎钢

(一)      流行病学

1. 患病率
  偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为3.3% ~32.6%，男性为0.7%~16.1%[1]。美国的偏头痛年患病率较高，约为12％， 18％的妇女和6％的男性在前一年中至少有一次偏头痛发作。偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多于青春期 。青春期前的儿童患病率约为4％，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高远较男性为著，大约到40岁左右达到高峰。欧洲与美国的偏头痛患病率较为接近[2]，非洲和亚洲略低，如日本为6.0~8.4％，我国台湾为9.1%。

二、 偏头痛的临床表现
(一) 偏头痛发作的临床表现
 偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期，但并非所有患者或所有发作，均具有上述四期 。同一患者可有不同类型的偏头痛发作 。
1、前驱期 
前驱期的症状常被患者忽略，头痛发作前 ，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活动减少、渴望进食某些特定食物、不停地打哈欠以及颈部发硬等情绪改变或躯体不适等症状，应仔细询问病情 。
2、先兆期
    先兆通常是指头痛之前出现的可逆的局灶性脑功能异常表现。多表现为视觉先兆，典型的表现为闪辉性暗点，如注视点附近出现之字形闪光，并可以逐渐向右或向左扩展，随后可表现为锯齿形暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。感觉先兆是第二位常见的先兆类型，可表现为针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。
3、头痛期
约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。
搏动性头痛是偏头痛特征性的表现，多为中度至重度。常会影响患者的 生活和工作。一些日常活动或姿势，如散步、上楼梯、弯腰、咳嗽或打喷嚏等 ，可加重头痛。因此，偏头痛患者头痛发作时往往不喜欢过多活动，而更喜欢卧床休息。头痛多位于颞部，也可位于前额，半侧或全头部，枕部或枕下部。
偏头痛发作时，常伴有食欲下降、恶心呕吐。多数患者头痛发作时可能伴发恶心，1/3的患者伴发呕吐。
偏头痛患者头痛发作时可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的空间；也可伴直立性低血压和头晕。发作期患者可有行为改变，表现为易怒；也可伴发言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中；还可伴发认知功能障碍。
部分偏头痛患者在头痛发作期 会出现头皮或头部以外的部位如肢体对正常的非痛性刺激感到不适或疼痛 （allodynia） 。
4、恢复期
   头痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力尽、易怒或不安，还会发生注意力不集中、头皮触痛或情绪改变，如感到欣快、抑郁、不适等。

(二) 诱发因素
 常见的诱发因素见表1。
表1. 偏头痛常见的诱发因素
内分泌因素      月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗
饮食因素        酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律
心理因素        应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁
自然/环境因素    强光、闪烁等视觉刺激、 气味、天气变化、高海拔
睡眠相关因素     睡眠不足、睡眠过多
药物作用         硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等
其他因素         轻微头部创伤、强体力活动、疲劳等

三、 偏头痛的分类和诊断
(一) 国际头痛及偏头痛分类
经过16年的广泛应用，IHS于2004年推出了第二版“头痛疾患的国际分类”（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-Ⅱ）。ICHD-Ⅱ将头痛疾患分成3部分：（1）原发性头痛；（2）继发性头痛；(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。
偏头痛属原发性头痛，分为六个亚型（subtype），并可继续细分（见表1）。最常见的为1.1无先兆偏头痛（以前称为普通型偏头痛）和1.2有先兆偏头痛（以前称为典型偏头痛）。
(二) 偏头痛的诊断
作为一种常见病，偏头痛的诊断正确率并不乐观，根据新近的美国流行病学研究资料，只有65.2%的偏头痛患者曾被诊断过偏头痛[8]。其实，ICHD-II的诊断标准[9]具有较强的可操作性，只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程，偏头痛的诊断一般并不困难。
1. 诊断流程
2. 病史采集
 偏头痛是一种原发性头痛，详细可靠的病史对诊断至关重要。多数患者并不能对自己的症状做出主动细致的描述。临床医生应注意与患者保持良好的沟通，对患者进行耐心引导，必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记以获取准确病史。临床医生应要求患者着重描述最受困扰的、未经治疗的典型头痛的发作情况，同时兼顾其他的头痛症状 。
 首先应询问头痛的疼痛特征，包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状，  对工作、学习及日常活动的影响。
 头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常有力提示继发性头痛的可能。头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。
 注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。帮助患者回忆头痛是否与月经有关，是否会因劳累、紧张、饮食、气候等因素诱发；头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等前驱和先兆症状；头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、体位改变等加重。必须了解头痛是否会因行走、爬楼等日常体力活动而加重，头痛时患者是否避免进行这些日常体力活动。
 此外，还须留意患者的家族史、既往病史、外伤（尤其颅脑外伤）史、药物治疗史，必要时还应关心患者的工作情况、家庭生活和社会心理压力等方面情况。
3. 体格检查
体检应全面而有重点。除体温、血压等生命体征外，着重检查头面部、颈部和神经系统。
注意查看有无皮疹，触诊有无颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节等情况，每个头痛患者，特别是初诊患者均应进行眼底检查明确有无视乳头水肿并检查脑膜刺激征。通过意识、言语、颅神经、运动、感觉和反射检查可明确是否存在神经系统受损的体征。注意评价患者有无抑郁、焦虑等精神心理疾病 。
虽然偏头痛患者的体格检查往往没有异常发现，但医生认真的体检会给患者以宽慰，这对头痛患者尤为重要。
4. 预警信号及辅助检查
有些病人起病时间不长或临床表现不典型，对于这些病人应在询问病史和体格检查时特别注意一些特殊的症状和体征，这些预警信号可能提示头痛是由某种特殊疾病所引起。
下列情况须引起警惕，并进行相应的辅助检查：
1) 伴有视乳头水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍的头痛[11, 12]；
2) 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛――霹雳样头痛[13-15]；
3) 伴有发热的头痛[16]；
4) 成年人尤其是50岁后的新发头痛[14, 17, 18]；
5) 有高凝风险的患者出现的头痛[19]；
6) 癌症患者[20]或AIDS患者[21]出现的新发头痛;
7) 与体位改变相关的头痛[22, 23]。

辅助检查及鉴别继发性头痛
 偏头痛目前尚缺乏特异性的诊断性检查手段，辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。
(1) 血液化验
血液化验主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病（如颞动脉炎）、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛。例如，疑有颞动脉炎的患者应化验血沉和C反应蛋白[24]，50岁后的新发头痛均需留意颞动脉炎的可能。
(2) 脑电图
偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常，但明确的异常脑电活动发生率低，与正常人群一般并无不同。局灶性慢波见于0-15%的偏头痛患者，棘波活动见于0.2-9%的偏头痛患者。视觉先兆过程中，慢波、背景活动波幅下降及正常脑电均有报道[25]。
 Gronseth及Greenberg[26]回顾了1941年至1994年间应用脑电图进行头痛评价的文献，在少数设计缺陷较少的研究中，突出的光驱动反应（H反应）是偏头痛病人区别于对照的唯一一致的显著异常表现，其敏感性为26%-100%，特异性80-91%。但是，这对于临床偏头痛诊断并不必须。而如需除外潜在的器质性病变（如肿瘤），CT或MRI远胜于脑电图。
脑电图无助于头痛病人的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑有癫痫发作的情况。（B级推荐）
(3) 经颅多普勒
经颅多普勒在偏头痛发作时可以观察到血流速度增快或减慢、血流速度不稳定、血流速度两侧不对称等种种表现。各家报道的结果相当不一致[25]。
经颅多普勒检查无助于偏头痛的诊断[27]（B级推荐）。
(4) 腰椎穿刺
腰穿除用以了解颅压高低，主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染和脑膜癌病引起的头痛。突然发生的严重头痛，如果CT正常，仍应进一步行腰穿检查以排除蛛网膜下腔出血的可能[13, 28]。
(5) CT和MRI检查
CT和MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。许多情况下，MRI较CT有更高的敏感性，然而尚无证据表明MRI较CT能检测到更多的有意义的影像学发现[29]。如再考虑经济因素，CT和MRI在头痛诊断中孰优孰劣更无定论。临床中可以根据具体情况加以选择：CT在急性颅内出血、脑外伤、颅骨病变方面有优势，MRI则在后颅窝及颅颈交界病变、垂体病变、白质病变、缺血性病变、静脉窦血栓形成、动静脉畸形、硬膜外及硬膜下血肿、肿瘤、脑膜病变（包括低颅压引起的弥漫性脑膜增强）、小脑炎症、脑脓肿等方面更胜一筹。疑有静脉窦血栓时还应行DSA检查或MRV检查。
7. 与其他原发性头痛的鉴别诊断
 如果病史典型，多数情况下偏头痛在患者首次就诊时就能确诊。有时仅根据一、两次的发作常常难以与紧张型头痛或丛集性头痛相鉴别（表3），待多次发作后往往便会明了。临床上同时患有偏头痛与紧张型头痛的情况并不少见，只要同时符合两病的诊断标准便可诊断。

四、 偏头痛的预防和治疗
（一） 防治原则
1．基本原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。
2 患者教育：偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各类形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
3 头痛门诊（中心）的建立和转诊 国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊（中心）能显著地提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊（中心），可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。
（二）急性期药物治疗
1. 目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持续止痛，减少本次头痛再发；（3）恢复患者的功能；（4）减少医疗资源浪费。治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。

急性期治疗药物的选择和使用原则
急性发作期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。对急性期药物的选择有2种方法：（1）“阶梯法”，即每次头痛发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用偏头痛特异性治疗药物。（2）“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。DISC研究[127]对上述不同治疗策略进行比较后发现，分层治疗在2小时止痛率及每次残疾时间均优于阶梯法，且事后分析[128]证明其最具经济性。

（三）预防性药物治疗
1 预防性治疗的目的：降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效。
2 预防性治疗的有效性指标：偏头痛发作频率、头痛发作的程序时间、头痛程度、头痛的功能损害程度、急性期治疗反应。
3 预防性治疗的指证：总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。
4 预防性治疗药物评价
目前应用于偏头痛预防性治疗领域的药物主要包括：β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫药物、抗抑郁剂、NSAIDs及其他种类的药物。