- 起搏器植入指南（2008版）
- 发布于 2009-02-03 18:55 来源：孙宗全医生
美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会（ACC/AHA/HRS）于2008年5月正式发布心脏节律异常的装置治疗指南，在Journal of the American College of Cardiology，Circulation，Heart Rhythm杂志发表，同时也在ACC(www.acc.org)，AHA (http://my.americanheart.org)和HRS(www.hrsonline.org)网站全文发布。这是美国ACC/AHA/HRS三个协会联合，依据目前医学可提供的临床证据和专家共识，对2002年ACC/AHA/NASPE发布的抗心律失常装置植入心脏起搏器指南6年后的新版本。抗心律失常装置植入心脏起搏器指南首次在1984年发布，1991 1998年分别发布了更新版本。 武汉协和医院心外科孙宗全
指南更新的背景：1) 几年来新的研究深化了对缓慢性心律失常和快速心律失常的认识，提供最佳的装置治疗；2) 心力衰竭的药物治疗和装置治疗方面有了显著的进展；3) 已发展的装置可用于治疗缓慢性心律失常、快速性心律失常和心力衰竭，并可治愈及减少发病率和死亡率。
该指南内容包括：1，窦房结功能异常起搏治疗建议，2，成人获得性房室传导阻滞起搏治疗建议，3，慢性双分支传导阻滞起搏治疗建议，4，急性心肌梗死房室阻滞起搏治疗建议，5，高敏感性颈动脉综合症和神经心源性晕厥起搏治疗建议，6，心脏移植，神经肌肉病，睡眠呼吸暂停综合征，心脏结节病特殊情况起搏治疗建议，7，心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速，8，肥厚型心肌病起搏治疗建议，9，严重收缩功能不全性心力衰竭双室同步起搏(CRT)治疗建议，10，埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗建议。儿童、青少年、成年先天性心脏病患者永久起搏和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗建议单独列出。
本指南修订内容令人注意的十个方面：1，因为一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD植入指征合并；2，非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征的依据是SCD-HeFT研究 (如，缺血性和非缺血性心肌病，左室射血分数≤35% NYHA II-III)；3，列出了遗传性心律失常综合症和选择的非缺血性心肌病ICD植入指征；4，MADIT II研究的ICD植入指征(如，缺血性心肌病，左室射血分数 ≤30% NYHA I) 由IIa 类升级到I类；5，ICD一级预防的左室射血分数标准以进入指南推荐为基础的临床试验患者入选标准；6，强调ICD的心脏性猝死（SCD）一级预防患者必须有理想药物治疗和预期好的生活质量下生存时间＞1年；7，ICD植入前独立的危险因素评估，包括要考虑患者的意愿；8，优化起搏参数，减少不必要的右室起搏；9，无症状，特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器；10，专设一章阐述生命终末期ICD和起搏器的程控。
指南具体内容包括心脏起搏治疗适应症推荐和ICD治疗推荐二方面。
1. 心脏起搏治疗适应症推荐
1.1 窦房结功能异常
指南明确指出，症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率＜40次/分，有相关心动过缓的相关症状下，建议植入永久起搏器；没有相关心动过缓的相关症状下，不建议植入永久起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器。
1.2 成人获得性房室传导阻滞
任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植入永久性起搏器。1）出现有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。2）清醒时，窦律下无症状，记录到≥3s的心搏暂停，或＜40次/分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律。3）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间≥5s。4）房室结消融后患者。5）心脏外科手术后，没有恢复的希望。6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞， 无症状的三度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大（或左室功能异常）或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。
逸搏心律＞40次/分、无症状也没有心脏扩大的永久性三度房室阻滞，His束及以下的无症状二度房室阻滞，伴有起搏器综合症表现或血液动力学异常的一度或二度房室阻滞，窄QRS波群的无症状的二度II型房室阻滞，推荐植入永久性起搏器。
对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞（一度、二度、三度），停药可改善的药物性房室阻滞，不推荐植入永久性起搏器。
无症状的一度房室阻滞，在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞，可以自己恢复且不会再发生的房室阻滞，不需植入永久性起搏器。
1.3 慢性双分支传导阻滞
双分支阻滞伴有：1）严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞，或有二度II型房室阻滞，或有交替性束支阻滞，应植入永久性起搏器。2）伴有晕厥没有房室阻滞证据但除外其他原因特别是室速，电生理检查HV间期≥100ms的无症状患者，电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞，建议植入永久性起搏器。3）神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。4）没有房室阻滞或相关症状时，没有症状的一度房室阻滞时，不应植入永久性起搏器。
1.4急性心肌梗死伴房室阻滞 .
指南对急性心肌梗死的传导阻滞 ST段抬高心肌梗死，His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinje系统下的二度房室阻滞；一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞；持续性并有症状的二度或三度房室阻滞；必须植入永久性起搏器。
房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，且没有相关症状，不建议植入永久性起搏器。
以下情况不应植入永久性起搏器：1）房室传导正常的一过性房室阻滞，2）孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞，3）新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据，4）无症状的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞。
1.5 高敏感性颈动脉综合症和神经心源性晕厥
自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室心室停搏时间＞3s导致的反复性晕厥，需植入永久性起搏器。反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间＞3s者，要考虑植入永久性起搏器。伴有自发缓慢性心律失常，或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。颈动脉窦刺激没有出现高敏感性心脏抑制反应包括没有相关症状，一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器。
1.6 心脏移植，神经肌肉病，睡眠呼吸暂停综合征，心脏结节病特殊情况 .
心脏移植患者，持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望者，应植入永久性起搏器。心脏移植患者，恢复期或出院时相对缓慢性心律失常加重或再发生，没有缓慢性心律失常证据的晕厥，不推荐植入永久性起搏器。
现已清楚认识到几种神经肌肉疾病如肌强直性营养不良、埃-德二氏肌营养不良发展的进行性传导异常包括完全房室阻滞，起搏适应症同成人获得性房室传导阻滞。
现不能明确阻塞性睡眠呼吸暂停患者，经鼻连续正压呼吸机治疗依旧存在持续性缓慢心律失常是否需要植入永久性起搏器。中枢性睡眠呼吸暂停，Cheyne-Stokes睡眠障碍性呼吸常在收缩功能不全性心力衰竭出现，CRT减少中枢性睡眠呼吸暂停，改善生活质量。现认为睡眠障碍性呼吸的改善可能是CRT改善左室功能和血液动力学的结果，其改变了中枢性睡眠呼吸暂停的神经内分泌反射。
心脏结节病（Cardiac sarcoidosis）通常发生在20-40岁患者，病理上非干酷化影响心脏传导系统，结果导致各种类型的房室阻滞。
