作者：黄俊  柳州市人民医院外科

主动脉夹层分离是指主动脉内膜破裂，在动脉血流的冲击下．主动脉壁内膜与中层离开形成假腔。夹层分离后主动脉极易扩张破裂，或引起急性主动脉瓣返流，假腔形成后可导致重要脏器严重缺血。主动脉夹层分离的病理基础是主动脉中层的退行性变、黏液样变性、囊性中层坏死、粥样硬化等，约90％的患者有高血压病变。武汉协和医院心外科蒋雄刚
按内膜破裂的部位和涉及的范围，DeBakey将主动脉夹层分离分为I、Ⅱ 、Ⅲ型，Ⅲ型是指内膜破口和夹层分离限于左锁骨下动脉侧的情形，病变局限于胸部降主动脉者为Ⅲa型，病变扩展至隔肌下，累及腹主动脉甚至髂动脉者为Ⅲb型。DeBakey
Ⅲ型的病因主要是高血压。根据起病时间，主动脉夹层分离发生在2周以内为急性，发病2周后为慢性。DeBakeyI、Ⅱ型夹层分离不论急性或慢性，均应积极手术治疗已是共识。长期以来，因DeBakeylll型的手术总疗效与内科疗法相近似，是否急诊手术治疗存在争议。随着医学技术和研究的进展，近年对DeBakeyⅢ型的治疗有些新的认识。

1 治疗策略

主动脉夹层分离病情凶险，1年生存率约为10％ ，是主动脉病变的首要致死病种。发现疑似及确诊病例须积极治疗，尽早确定治疗方案并尽快实行以达到预期治疗目标。DeBakeyIII型主动脉夹层，过去在急性期倾向于选择非手术治疗，非手术治疗无效或出现脏器缺血并发症时方被迫采用开放手术。近年来随着介人技术的进展和器材的完善，介人方法治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层取得了令人瞩目的效果。并可部分取代开放手术It]。因此，目前的治疗策略趋向于介人治疗、非手术治疗、开放手术综合应用，介人治疗逐步占主要地位。

2 非手术治疗

所有主动脉夹层在手术治疗前后均须采取积极的非手术治疗，也适用于手术耐受力差不能手术治疗者。患者发病后应绝对卧床休息，尽快有效、平稳的控制血压，缓解疼痛。避免躁动，保护脏器功能。治疗目标是将收缩压控制在100―110 ，心率控制在6o^．75次分钟。以达到减缓或防止夹层进一步撕裂扩展、假腔压力持续增大的目的，减少术后吻合口出血的机率。
近年来国内外多数学者倾向选用硝普钠静脉注射控制血压。同时使用普萘洛尔和甲基多巴，血压控制平衡后缓慢撤下硝普钠，以减轻其不良作用和维持药物敏感性 。用药过程中须密切监测血压和心、肾、脑等灌注状况。使用微量泵可安全精确的调
节用药量。因个体基础条件和对药物敏感性不同，治疗时应熟悉各种降血压药物的使用和循环动力学的影响，在治疗中灵活运用。

3 开放手术

近年来由于麻醉、手术技术、医用材料改进，围手术期处理认识提高．DeBakeylll型主动脉夹层手术死亡率有所降低，但仍和非手术治疗的死亡率相近，甚至略高，开放手术仍然仅适用与确有手术指征的部分患者。手术指征包括：(1)急性期积极非
手术治疗不能有效控制血压，仍有剧烈胸痛或胸痛持续存在；夹层剥离继续扩展，延及升主动脉或腹主动脉；并发内脏或下肢缺血；形成夹层瘤，有破裂先兆，有主动脉漏者，一部分夹层分离范围较限的患者。(2)慢性期随访发现形成主动脉夹层瘤，最大直径≥6．5 cm。或每年扩大1 cm；有夹层分离症状或破裂征兆。急性期DeBakeyⅢ型主动脉夹层手术主要置换胸降主动脉近端三分之一的主动脉夹层，一般不超过第8对肋间动脉，否则须移植肋同血管。慢性期手术应置换直径≥6 cm的主动脉段和有病变、薄弱的主动脉段，有时须分期手术置换主动脉。手术中须采用左心转流或股一股转流，或者在深低温停循环下施行。手术死亡率在30％左右偈。最常见原因是吻合口出血，术后5年和1O年的生存率分别为80％和50％ ，常见原因是动脉瘤破裂和合并症。截瘫是手术后最严重并发症，容易发生在累及胸腹主动脉者，发生率约为8％。Katz认为是否早期手术应该权衡个体因素后决定．包括患者年龄、身体机能状况、病变范围和内脏受累情况、医疗单位的技术条件等。

4 介入治疗

DeBakeyⅢ型主动脉夹层的介人治疗方法有：将带膜血管内支架置人主动脉病变处以封闭内膜破口；经皮球囊主动脉内膜开窗术：内支架置人真腔以减轻内脏缺血I回。主要目的是降低主动脉假腔压力，缓解假腔瘤样扩张，防止破裂。最主要是应用带膜血管内支架置人，早先用于腹主动脉瘤的腔内修复。技术成熟后又研制出用于胸主动脉的带膜内支架。Malina~提出DeBakeylll型主动脉夹层有破裂征兆、主动脉持续扩张及内脏或肢体缺血者均可进行介人治疗。但要求术前、术中和术后必须有足够清晰、准确的影像监测，以便选用合适的移植物并置放到正确位置。CT、MRI、血管造影在分析夹层分离病变形态和确定移植物放置点时发挥根本性作用．术中还可用经食管超声监测和指导移植物的放置并观察移植物周围血栓形成情况，使用C1l进行术后随访准确性较好。
介人治疗创伤远小于开放手术，操作相对简单，治疗风险大为降低。现在全球范围正在广泛开展这一治疗技术。已获得了美国FDA的认证。各国正在进行早、中期临床试验，得到的数据说明技术上可行并且是安全的Ig1。主要并发症有内漏、截瘫、中风和反向夹层分离。l型内漏的发生与夹层分离病变形态有关，原发型发生率为0―2O％ ，继发型发生率为0―5％。截瘫发生率为0―5％ ．危险因素有主动脉破裂造成低血压、有腹主动脉瘤的腔内修复史、需要全降主动脉放置移植物。中风以脑栓塞为主。与主动脉内操作改变远段主动脉弓形态有关，发生率与截瘫相近。反向夹层分离的发生是由于坚硬的裸弹簧和球囊扩张栩。此外还有内支架移位和放置错误、主动脉穿孔等，发生率都不高。近期的数据显示择期手术死亡率在1．5％一6．5％之间 。Eggebrecht~*q进行的mela分析结果：手术成功率(98．2±0．5)％ ，主要并发症发生率(11．1~1．4)％ ，严重神经系统并发症发生率(2．9i-0．7)％ ，其中围手术期中风发生率较截瘫发生率高(1．9~-0．6)％vs(O．8±o．4)％ ，3O天死亡率是(5I3±o．9)％ ，术后6个月、1年、2年生存率分别是(90．6~1．6)％、(89．9~1．7)％、(88．8±1．9)％；但急性期手术的死亡率和并发症发生率仍远高于慢性期手术。

Resch旧研究了115例DeBakeyHI主动脉夹层带膜血管内支架置入后主动脉及其假腔的变化。80％的病例在沿着移植物周围的假腔里形成了血栓。50O／o的病例在移植物固定处远懊6假腔仍有血液灌注。有5％内膜破裂口完全封闭的病例移植物支撑区的主动脉直径继续扩大。16％的病倒无移植支撑区的主动脉直径继续扩大。因此。所有介入治疗后的病例都必须密切随访。Nienabe~ 为尽管目前看来介入治疗效果令人振奋，现在能确定的是急性期有主动脉破裂征兆或内脏灌注不足的病倒明确获益，治疗其他病例的优势尚缺少有力的远期研究证据。因此，对适宜开放手术的病例，是否应选择介入治疗尚无一致看法 。

随着介入治疗技术的进一步发展，DeBakeyUl型主动脉夹层的治疗不仅仅是多了一种可选方法．其病死率高、治疗棘手、手术死亡率高和并发症严重的状况将会有很大改变。