退行性腰椎管狭窄症是常见的困扰老年人的脊柱疾病之一，随着年龄增长，患者症状往往保守治疗无效，需要接受手术治疗。

　　一、腰椎管狭窄：我们所面对的是什么?

　　文献中关于腰椎管狭窄的定义有很多。主要可分为：解剖学定义、影像学定义或者是临床定义。本文采纳北美脊柱协会椎管狭窄组关于退行性腰椎管狭窄的定义，主要研究对象是有证据支持需要手术治疗的症状型退行性腰椎管狭窄。其定义为：由于腰椎神经和血管等组织的活动空间减小，导致腰骶部或下肢疼痛的一种临床综合症，可伴或不伴有背痛. 通常情况先下，前屈、坐位或者平卧能使症状得到缓解。但是如果日常锻炼或者某种体位可诱发严重神经根性症状或者神经性跛行，则需要手术干预。

　　尽管退行性腰椎管狭窄症患者的常见伴随症状是背痛，但是决定是否需要手术治疗的因素则是进行性的神经根症状或者神经源性跛行。老年人群椎管狭窄的发生率尚不完全清楚，但是一项由美国健康和生活质量研究中心开展的调查表明：在那些由于下腰痛而就医于脊柱专科的患者中，有14％的患者存在严重的骨性椎管狭窄，需要手术治疗。

　　对于退行性腰椎管狭窄的患者，决定是否需要手术干预要根据患者的临床症状结合影像学表现来综合考虑。换句话说，不管在影像学上显示患者的腰椎管或神经根管狭窄有多么严重，只要患者无临床症状或者症状轻微，都不首先考虑手术干预治疗。同样，如果患者的临床症状缺乏有力的影像学证据支持，无论其症状多严重，同样不首先考虑手术干预。此外，只有在保守治疗不能充分有效地缓解患者的临床症状的前提下，才考虑手术干预治疗。

　　对于临床症状和影像学表现相一致且保守治疗无效的患者，主要要依据循证医学所提供的最高级证据，来选择最能有效解除患者症状的手术方式。例如：一例单纯中央型椎管狭窄，无椎体滑脱而导致下肢疼痛患者，单纯减压手术就能有效治疗。而对于那些存在广泛的中央型和旁侧型椎管狭窄、畸形，同样以背痛为主要症状的患者，则需要考虑进行不同方式的腰椎融合手术。

　　二、如果不融合，应该如何处理?

　　1、单纯减压

　　通常情况下，神经根症状或神经性跛行症状越严重，手术减压相对于保守治疗更加有效。伴有中度腰椎管狭窄症状的患者，尚缺乏有力证据表明手术治疗优于保守治疗(C级证据)。对于症状较重的患者，有直接证据表明(B级证据)，单纯的手术减压的有效率超过保守治疗有效率80％，且可持续长达术后10年。近期由Weinstein等人发表，为期4年的关于腰椎管狭窄患者预后随访研究临床试验(SPORT)的研究结果，为支持手术治疗比保守治疗的疗效更持续有效提供了最高级的证据。其为一项随机对照双盲试验，包含411例经过手术治疗的退行性腰椎管狭窄的患者，其中88％的患者只接受了单纯的减压手术，未行腰椎融合，他们阐述了手术治疗相对于非手术治疗，在缓解身体疼痛、恢复生理功能和改善Oswestry残障指数等方面的优势。

　　对于某些临床少见、由于影像学上显示单纯侧隐窝狭窄而导致的单侧或双侧下肢神经根症状的患者，应该考虑有限的减压。可以进行椎板减压或者微创手术。微创技术作为一种合理的干预手段，用于治疗此类病人。主要是因为在治疗腰椎间盘突出的年轻病人时出现的选择偏倚。但是支持微创手术代替开窗减压手术的研究证据目前是有限的。一项由Cleveland Clinic开展的大样本系列研究表明，相对于传统的开窗减压手术，微创手术可以减少麻醉药的使用并可缩短住院时间。最重要的是临床疗效是相当的。再次手术和并发症的发生率也相对较低。该项调查中二次手术和并发症的发生率均较低。一项由Rahman等人进行的单纯对比性的回顾性分析发现：微创手术和传统的开窗减压手术预后相似，但前者可以缩短手术时间，减少出血量并有利于早期活动。

　　2、哪些患者不能单纯减压

　　如果患者以腰背痛为主要临床表现，且伴有多节段的退行性腰椎管狭窄，单纯单节段减压效果非常有限。在Pubmed中检索关于椎板切除和开窗减压手术治疗单纯腰背痛的相关文献，共有246篇，其中大多数是以腰间盘突出和背痛为主的年轻患者为研究对象而进行经皮手术治疗，少见同时出现并发腰椎狭窄的年轻患者。目前尚无可靠的证据表明：对于以腰背痛为主和退行性腰椎管狭窄的患者，单纯减压可以获得较好的临床治疗效果。

　　3、间接性减压

　　只有单纯一到两个节段发生椎管狭窄并且间歇性跛行可在前屈位缓解的病人，可以选择使用目前市场上已有的若干种棘突间撑开器(IPS)进行治疗。在活体病人以及尸体标本上进行影像学研究发现，对于至少一度的退行性腰椎滑脱及其导致的狭窄，在适当植入ISP器械后，可以增加椎管空间。其发挥作用主要是通过增加植入内置物节段的后凸，减少黄韧带的冗余并增加椎管和神经根管空间。最近发表的一项系统性综述总结了相关文章，其结论是目前市场上所售的所有器械对于治疗腰椎退行性变都有良好的生物力学效应。两个临床随机对照实验，作者比较了某种特殊的ISP与非手术性治疗的临床效果。经过两年随访，证明ISP可以显著改善功能。但是鉴于这篇文献的选择偏移性，目前并没有确凿证据，所以作者既不推荐也不反对此类设备的使用。

　　三、减压和融合：如何选择?

　　有直接的证据支持在有腰椎滑脱以及椎体失稳的患者身上进行腰椎融合。在一项被引证的经典研究中，Herkowitz 和 Kurz研究了50名伴随背痛及下肢痛的退行性腰椎后凸的患者，他们前瞻性地比较了25名进行了单纯减压患者和25名减压非器械性融合的患者。是一个小型单一中心试验。但是在随访3年后发现，融合组能够显著地缓解疼痛。Mardjetko等人进行了一项meta分析，荟萃总结了从1970至1993年间发表的关于腰椎退行性侧凸伴随下肢疼或者神经源性跛行研究的文献。尽管其中只有3个是临床随机对照试验， 但是仍有25篇文献，共计889个病人被纳入其中。当比较单纯减压与减压合并非器械性融合时，前者病人的满意疗效达到了69％，后者达到了90％。这个差异是具有高度统计学意义的。Martin等人进行了一项从1966年至2005年间，所有关于单纯减压或者减压合并非器械性融合治疗退行性腰椎后凸的研究的系统回顾。只有临床随机对照实验或者至少1年随访的比较观察性研究能够被纳入。因为所有研究的异质性而不能进行meta分析。作者甄别出其中8项研究，均被认为研究方法存在缺陷。经过分组分析后的结果证明减压合并融合相比于单纯融合更能达到临床满意结果。有趣的是，减压并融合组的治疗优势会在无腰痛但有下肢痛的病人的亚组分析中降低。

　　四、哪些患者不宜融合

　　对于退行性腰椎椎管狭窄不伴腰椎滑脱或不稳的患者来说，目前在文献中并没有充足的证据证明常规需要进行脊柱融合。Grob等人对一组在影像学呈现椎管狭窄但无椎体失稳的病人，进行临床随机对照研究。他们被随机分为3组：椎板切开并内侧椎间关节面切除的减压组，椎管减压并仅在狭窄节段进行融合组，以及在所有节段均性减压和融合组。结果评估包括麻醉剂的使用，日常活动能力丢失以及客观疼痛缓解度。在随访的28个月中各组之间无差异。Yone 和Sakou对60个患有症状性(腰腿疼/跛行)腰椎管狭窄的病人进行了一个前瞻性比较研究。60个病人中，33个在x线检测中符合波斯纳标准的椎体失稳。总共有3个手术组：第一组(27个无失稳的病人)只接受减压。第2组(19个有失稳的病人)接受减压并融合。第3组(14个具有失稳但不融合的病人)只接受减压。使用JOA评分进行评估。第一组中80％的病人(无失稳)以及全部第二组中(稳定并融合)表现出优秀的临床疗效。只有43％的第三组的病人(稳定但不融合)表现出优秀的疗效。基于目前有限的证据，同时结合单独减压后10年随访有治疗效果的证据，建议对于没有腰椎滑脱或者椎体失稳的脊柱退行性腰椎椎管狭窄的患者并不需要常规进行椎间融合。

　　五、减压及融合：何时(以及是否)需要使用内固定

　　虽然目前几乎任何类型的腰椎融合都在使用内固定器械，但是目前有直接的证据证明，不使用内固定治疗有症状的腰椎退行性狭窄可以提高症状的缓解率。Bridwell等人在一个小的前瞻性比较研究中发现，对于使用手术治疗腰椎退行性脊柱侧凸病人进行了为期2年的随访。研究对象共44人，其中9人仅仅减压，10人减压并非器械性融合，24人减压并器械融合。这些病人进行影像学以及初步功能评估。作者指出仅仅进行减压的组相比于其他两组，能够显著减少器械造成的假关节发生率，延缓脊柱侧凸的进展以及增加步行距离。

　　Fischgrund 等人在前瞻性的随机临床对照实验中，研究了76个腰椎脊柱退行性侧凸的病人。这些病人均进行了减压，并在减压后分为单纯融合组以及融合并内固定组。通过两年随访，在器械融合组只有76％的病人最终的评估结果为优良，而在非器械融合组则有85％，但是通过X线评估，在器械固定组有82％呈现椎间稳固融合，而在非器械固定组仅仅为45％。稳固融合并不与病人预后良好相关，因此作者得出对于单节段退行性滑脱，器械内固定虽然可以获得更高的融合率，但临床结果却显示融合与否对与改进下腰痛及腿痛没有相关性。

　　Gibson and Waddell系统回顾了31个临床随机对照试验，用以评价所有治疗腰椎退变性变的外科治疗方式，发现8个临床试验，证明器械内固定虽然能获得更高的融合率，但是对于改善病人预后仅仅只有临界无差异的效果。器械内固定同时带来更多的并发症。在Mardjetko等人的分析中，使用器械与否器械对于融合率的影响并无显著性差异，当然此项研究的异质性太强。Martin等人通过系统性的文献回顾，发现器械内固定融合可以显著提高融合率但并不能改善临床效果。

　　为了建议在治疗腰椎退行性狭窄过程中，不常规使用器械进行融合，研究者指出目前缺乏证明X线下评估假关节的发生与病人预后之间的联系的充分证据，同时，也缺乏器械使用能显著提高疗效的证据。此外，他们强调并发症以及器械带来的花费会给手术带来风险和困扰。同时更为激进的手术方式，比如前后路联合融合(也称360°融合)对于治疗退行性腰椎狭窄本身是没有帮助的。

　　六、合并脊柱侧凸与狭窄的复杂病例的治疗：目前证据依然缺乏

　　腰椎椎管狭窄的患者常并发现退行性脊柱侧凸。对于这类患者，如果进行手术减压，不仅要求术者具有精湛手术技巧，同时还要制订好详细术前计划。脊柱侧凸畸形能被分成两组：不具有或者只具有轻微旋转的患者和具有明显旋转畸形的患者。后者通常为本身就具有特发性脊柱侧弯畸形的退变过程，从而表现出明显的脊柱前凸丢失。对于前者而言，在使用减压和有限的内固定融合进行治疗椎管狭窄的同时，也要留意处理由于脊柱侧凸、侧方半脱位和医源性因素造成的椎体失稳。对于后者，通常要使用在狭窄节段减压，内固定合并融合(甚至是截骨)来矫正椎体矢状位的失稳。本文所总结的结论并不能对此类病人的手术治疗决策提供相关指导。读者面对此类问题可以参考其他的研究成人腰椎畸形的文章。