未分化甲状腺癌

　　未分化甲状腺癌是一种侵袭性的未分化肿瘤，疾病相关死亡率达100％。未分化甲状腺癌患者的年龄比分化性甲状腺癌的年龄大，平均诊断年龄约为65岁。小于10％的患者年龄在50岁以下，60-70％的患者为女性。37 近50％未分化甲状腺癌的患者先前有或同时伴有分化性甲状腺癌。未分化甲状腺癌往往是由分化性甲状腺癌发展而来，经过一个或多个去分化步骤，尤其是肿瘤抑制蛋白P53的丢失。188 关键事件尚未确定，导致分化性甲状腺癌未分化转变的机制尚不清楚。分化性甲状腺癌可以聚碘，表达TSH受体且生成甲状腺球蛋白，但分化不良或未分化的肿瘤却无这些功能。因此，对于低分化或未分化甲状腺癌的患者，不建议行放射性碘扫描且放射性碘治疗也无效。

　　15-50％的未分化性甲状腺癌患者在初诊时即具有广泛的局部浸润或远处转移。189 肺与胸膜是最常见的远处转移部位，占远处转移的90％。约5-15％患者有骨转移;5％有脑转移;其它少见的转移部位包括皮肤、肝、肾、胰腺、心和肾上腺。所有未分化的甲状腺癌均为IV期(A, B或 C)。(见表1) T4分类包括：

　　(1)T4a肿瘤：位于甲状腺内且能手术切除;

　　(2) T4b肿瘤：侵及甲状腺外且不可手术切除。未分化性甲状腺癌临床上通常表现为无法手术切除。

　　未分化甲状腺癌通常是通过FNA或手术活检得以诊断。然而，有时未分化性甲状腺癌很难与其他原发性甲状腺恶性疾病(如：MTC、甲状腺淋巴瘤)或转移至甲状腺的低分化癌相鉴别。190 诊断步骤包括：血常规、血钙和TSH水平的检测。颈部和纵隔的CT扫描可确定甲状腺肿瘤的侵犯范围并可鉴别肿瘤是否侵及大血管和上呼吸道及消化道结构。191 大多数肺部转移为多结节性的，可以通过常规胸片发现。骨转移通常是溶骨性改变。

　　治疗与预后

　　未分化甲状腺癌无有效的治疗手段，且该疾病是致命性的。从确诊起，中位生存期为3-7个月。1年和5年存活率分别为25％和5％。189 50％的患者是死于上呼吸道梗阻和窒息(尽管经常有气管造口术)，且由于其它局部或远处转移并发症导致其余患者死亡。病变局限于颈部的患者，其中位生存期为8个月，若肿瘤侵犯到颈外，则中位生存期仅为3个月。192 其他预示预后不良的因素包括：初诊年龄大，男性，主诉为呼吸困难。

　　除了肿瘤较小且局限于甲状腺或易切除结构的患者，一般甲状腺全切术不能延长存活期。192，193 按传统剂量给予的外RT治疗一般也不能延长存活期。虽然有近40％的患者最初对RT有反应，但大多数患者会发生局部复发。虽然约20％患者的远处转移灶对单药化疗有反应。一般该治疗无法提高存活率或控制颈部疾病的进展。超分割RT联合辐射致敏剂阿霉素可增加局部反应率达80％,且随后中位生存期为1年。而远处转移时致死的主要原因。194 ;联合超分割RT和阿霉素，并继以对反应性患者行削体手术，也同样可提高局部疾病的控制。195 然而，添加大剂量的其他化疗药物不能提高远处转移的控制或提高存活率。有研究将紫杉醇应用于新诊断的患者，结果显示该药物具有姑息性益处。196在Ⅰ期临床试验中，未分化甲状腺癌对考布他汀A4磷酸盐(CA4P)具有一定的完全反应时间，并可获得超过3年的无病生存。197现在正进行CA4P的Ⅱ期临床试验，研究方式包括：

　　(1)单药用于治疗转移性或无反应性未分化性甲状腺癌;

　　(2)与阿霉素、顺铂和放疗联合，用于治疗新诊断的并有局部进展疾病的患者。作为血管靶向药物，CA4P可迅速及选择性的抑制肿瘤血管，并导致大块坏死。CA4P可能与传统的化疗药物或放疗联合发挥效果。198 但CA4P具有一定的心血管毒性，因此，需仔细选择接受该治疗的患者。

　　当未分化甲状腺癌病理诊断一旦确定，专家组认为最重要的是迅速确定是否有局部切除的可能，因为有50％的患者是死于不受控制的颈部疾病。患者需进行颈部CT扫描和胸片检查。如果肿瘤可能切除，则可选择全或近全甲状腺切除术，并联合所有受侵犯的局部或区域结构和淋巴结的选择性切除。本指南建议，对肿瘤无法完全切除的患者，需要采取保护呼吸道的措施，包括：预防性的气管造口术。除了手术治疗，所有患者应接受多科性治疗。虽然超分割RT联合化疗可获得最佳疗效，专家组认为该治疗具有相对大的毒性且很少报道有缓解期延长。由于缺少特定药物有效性的证据，本指南不推荐任何特定的化疗药物用于放疗增敏或全剂量治疗。除RT和化疗外，可考虑其他治疗措施，特别是临床试验。