【摘要】目的 评价采用骨锚治疗腕舟骨月骨间韧带损伤的临床效果。方法 对2003年9月―2005年12月9例舟骨月骨间韧带损伤患者，采用Mitek骨锚修复舟骨月骨间韧带，术后平均10个月获得随访，随访检查包括疼痛程度、腕关节活动度、握力及X线检查。腕关节总体功能评价采用Krimmer腕关节评分表。患者自我功能评价采用DASH问卷调查表。结果 腕关节疼痛值为21±5.2(术前为43±11);腕关节屈伸活动度为(97±16)º (术前为(60±10)º);尺桡偏为(55±12)º (术前为(32±9)º);随访平均握力为(36±7)K(术前为(28±6)K)。X线检查结果舟月角为(53±9)º(术前为(80±13)º)，舟月骨间隙为(2.8±0.7)mm(术前为(5.1±0.8)mm)。Krimmer 腕关节评分为82±12分,优良率89％，DASH评分值为23±12(术前为42±14)。结论 骨锚修复舟骨月骨间韧带能恢复舟月骨稳定性，术后腕关节功能明显改善。

　　【关键词】腕关节;韧带/损伤;随访研究

　　腕舟骨和月骨在传导力量和维持腕关节稳定上起着重要作用。舟骨月骨间韧带的损伤影响舟骨月骨间的稳定性，导致腕关节不稳定和功能障碍。临床上治疗方法多样，但疗效不佳，影响腕关节的功能恢复。笔者尝试用骨锚(bone anchor)治疗新鲜舟骨月骨间韧带损伤9例，疗效报告如下：

　　1、临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年9月―2005年12月收治9例舟骨月骨间韧带损伤患者，其中男8例，女1例，年龄24～40岁，平均31岁。左侧1例，右侧8例，9例患者均为右侧优势手。致伤原因：7例患者为摔伤时腕关节背伸位着地，其余2例为重物直接打击伤。受伤距韧带修复时间为7～40d,平均22d。X线片上舟月韧带损伤诊断标准为：舟月骨间隙>3mm,侧位片舟月角>70º。9例患者中3例合并有桡骨远端骨折，1例合并掌骨骨折。

　　1.2 手术方法

　　腕部背侧沿着拇长伸肌腱方向做“s”形切口，逐层切开，打开第三伸肌腱鞘，将拇长伸肌腱牵引向桡侧，通过第三伸肌腱鞘打开第四伸肌腱鞘。显露腕背部骨间背侧神经并切除2cm长神经段。按Bishop方法，在背侧桡三角韧带和腕骨间韧带之间做“V”型切口，形成以腕关节桡侧为蒂的关节囊瓣。掀起背侧腕关节囊，显露舟骨近端和月骨。用2根直径1.2mm复位克氏针从背侧向掌侧方向分别钻入舟骨和月骨内。在舟骨(或月骨)上钻孔，将Mitek骨锚插入舟骨近端。通过复位克氏针将舟骨从掌屈位、月骨从背侧旋转位复位，再从皮下经舟骨向月骨平行钻入2根细克氏针，维持舟骨和月骨间的位置，防止其分离，经皮下从舟骨向头状骨钻入第3根克氏针，防止舟骨掌屈。用力将骨锚缝线缝在残留的舟骨月骨间韧带上，C形臂X线机透视，观察舟骨、月骨的位置。5-0可吸收缝线缝合腕背部关节囊和第三伸肌腱鞘。

　　术后前臂石膏托外固定，8周后拆除石膏托，拔除克氏针开始进行功能锻炼。

　　1.3 随访方法

　　手部客观功能评价包括腕关节活动度、手部握力、用力后腕关节疼痛程度，腕关节活动度包括腕关节屈伸、尺桡偏活动。双手握力用jamar握力器测量，每侧测量3次，取平均值。疼痛程度用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)测量。腕关节总功能评价采用Krimmer评分表。

　　随访时每例患者摄腕关节正、侧位片及尺偏20º正位检查，同时测量舟月骨间隙和舟月角。

　　本研究还采用了患者源性功能调查表­上肢功能评定表，用于患者自我评价术前、术后腕关节功能受限程度，DASH值0表示功能完全正常，100则说明完全无功能。

　　2、结果

　　9例患者在术后平均10个月(7～22个月)接受随访检查。

　　腕关节疼痛值在负重后为21±5.2;术前为43±11。腕关节屈伸活动度为(97±16)º,术前为(60±10)º;尺桡偏为(55±12)º，术前为(32±9)º;随访平均握力为(36±7)K,术前为(28±6)K。Krimmer 腕关节评分为82±12,其中优为4例、良4例、中1例，术前Krimmer 腕关节评分为56±10。DASH评分值为23±12,术前为42±14。

　　X线检查舟月间隙为(2.8±0.7)mm，术前为(5.1±0.8)mm。6例舟月间距5mm。舟月角为(53±9)º，术前为(80±13)º。

　　3、讨论

　　腕舟骨月骨间韧带损伤以往的治疗方法主要有保守治疗、韧带重建和局部关节融合，但治疗效果一直不能令人满意，其主要难点在于舟骨月骨间韧带存在于舟骨和月骨间，为一厚度仅3mm左右的韧带,此韧带损伤时多从舟骨和月骨上撕脱，因此，很难用传统的直接缝合方式达到舟骨月骨间解剖复位;而韧带重建手术缺点在于手术创伤较大，需在舟骨月骨钻孔穿入移植的肌腱，术中很难达到舟骨月骨解剖复位且效果不佳;舟骨月骨融合手术操作困难，术后融合率不高。

　　目前，临床上有学者尝试用骨锚治疗手指肌腱在骨质附着点的撕脱伤，重建伸肌腱止点。操作方法是先将肌腱附着点处指骨内钻5mm深的小孔，骨锚完全植入指骨后，牢固固定在指骨内，再用锚尾部的缝线与撕脱的手指肌腱缝合，从而重建肌腱止点。此技术的优点是方法简单，创伤小，效果稳定可靠。

　　舟骨月骨间韧带损伤的诊断可在腕关节镜直视下确诊，但在我国腕关节镜未普及，故通过腕关节的影像学改变来诊断舟骨月骨间韧带损伤尤为重要。采用的诊断标准是舟月骨间距>3mm, 舟月角>70º。除了采用常规腕关节正侧位片外，还采用腕关节尺偏20º位，腕关节尺偏20º时，舟月骨间间隙加大，对诊断舟骨月骨间韧带损伤很有帮助。

　　术中准确复位舟骨月骨十分重要。由于舟骨、月骨形体小，用常规方法很难准确复位。笔者将直径1.2L克氏针插入舟月骨内，通过活动复位克氏针将舟月骨准确复位，为了防止舟月骨出现分离，需用2根克氏针在舟骨和月骨间固定，术中还必须用克氏针维持舟骨以防舟骨掌屈。本组1例患者术后随访出现舟月骨间再次分离，舟月骨间隙>5mm，可能与初次手术经验不足，术中舟月骨未完全复位，舟月骨间未采取克氏针固定有关。

　　已有临床研究表明切除骨间背侧神经可明显减轻腕关节损伤后疼痛。笔者在术中还切除了骨间背侧神经，优点是骨间背侧神经切除术和韧带修复术可在1个手术切口内完成。随访结果显示术后腕关节疼痛减轻，这与术后腕关节不稳定病因消除以及骨间背侧神经切除有关。