【摘要】目的 评价早期切开复位、Herbert螺钉内固定治疗经舟骨月骨周围脱位的临床效果。方法 用早期切开复位、Herbert螺钉内固定治疗新鲜经舟骨月骨周围脱位8例，术后随访7-35个月，平均14个月，随访时X线检查了解骨折愈合情况及腕关节轴线恢复情况。Cooney腕关节评分法评价术后腕关节功能恢复程度，DASH问卷调查表行术后腕关节功能自我评价。结果Cooney腕关节评分结果优3例、良2例、中2例和差1例，平均评分值为76。DASH评分值为27。X线检查舟骨完全愈合，腕关节轴线恢复好。结论 早期切开复位Herbert螺钉内固定能达到舟骨解剖复位、恢复腕关节轴线，术后功能恢复较好，是治疗新鲜经舟骨月骨周围脱位较好方法。

　　【关键词】骨折;骨折固定术，内;脱位;舟骨

　　以往新鲜经舟骨月骨周围脱位多采用闭合复位、管形石膏托外固定，但存在外固定时间长、舟骨不愈合比例高等缺点，严重影响腕关节功能恢复[1]。2004年8月至2007年4月，我们采用早期切开复位、Herbert螺钉内固定方法治疗经舟骨月骨周围脱位8例，经临床随访，疗效报道如下∶

　　资料与方法

　　一、一般资料：本组8例全部为男性;平均年龄30岁(24-41岁)。左侧1例，右侧7例，8例右侧为优势手。受伤至手术时间平均为7天(3-15天)，受伤至手术时间在1周内3例，1-2周3例，2-3周2例。8例中有1例合并有正中神经受损表现，合并桡骨茎突骨折1例，尺骨茎突骨折1例，骨盆骨折1例。受伤原因为腕关节背伸位着地7例，重物直接打击伤1例。术中全部采用掌侧及背侧联合入路，舟骨骨折用Herbert螺钉固定，有3例术中行髂骨植骨。

　　二、手术方法：臂丛或者全身麻醉生效后，腕部背侧沿着拇长伸肌腱方向做“s”形切口，逐层切开，打开第三伸肌腱鞘，将拇长伸肌腱牵引向桡侧，通过第三伸肌腱鞘打开第四伸肌腱鞘。按Bishop方法，在背侧桡三角韧带和腕骨间韧带之间做“V”型切口，形成以腕关节桡侧为蒂的关节囊瓣。掀起背侧腕关节囊，显露舟骨、月骨和三角骨。掌侧入路则沿掌侧腕屈肌腱的桡侧纵行切口4M，直至舟骨结节，再偏向桡侧45º，显露舟骨结节。打开舟骨与大多角骨之间的关节，显露桡舟头骨之间的韧带，观察损伤程度，用4-0可吸收线直接缝合。

　　清理关节内的积血，检查舟骨骨折移位及舟月骨间韧带、月三角韧带损伤的情况，直视下复位，从头状骨向月骨平行钻入克氏针，固定头状骨与月骨的位置，或再经皮从桡骨向月骨钻入克氏针，维持桡骨月骨之间位置的稳定。月骨和三角骨复位后，经皮肤从三角骨向月骨方向平行钻两根克氏针，稳定三角骨和月骨间的位置，防止其分离;如果舟月骨间韧带损伤，则用克氏针固定舟月骨，4-0可吸收缝线逢合。

　　舟骨骨折直视下解剖复位，舟骨粉碎骨折时可植髂骨，沿舟骨的长轴插入直径为0.8-1.0mm 的导向克氏针,从远端向近端沿舟骨的长轴平行导向克氏针插入第二根克氏针防止骨折块旋转。透视机下检查克氏针的位置, 导向克氏针必须位于舟骨的中央,其尖端刚好位于近端骨皮质下。测量插入舟骨内导向克氏针的长度确定螺钉长度(螺钉长度=克氏针的长度­2L),钻头钻孔、攻丝，拧入螺钉。拔出克氏针，多个体位透视检查螺钉、舟骨、月骨及三角骨的位置。

　　术中切除桡骨茎突1例，尺骨茎突骨折行切开复位克氏针内固定。

　　术后前臂石膏托外固定，腕关节于背伸15°位，3周后拆除石膏托，拔除固定桡骨和月骨的克氏针，进行功能锻炼。8周后拔除其余克氏针。

　　三、随访方法：手部客观功能评价包括腕关节活动度、手部握力、用力后腕关节疼痛程度，腕关节活动度包括腕关节屈伸、尺桡偏活动。双手握力用Jamar握力器测量。疼痛程度用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)测量。腕关节总功能评价采用Cooney评分表。

　　随访时摄腕关节正、侧位片，观察舟骨愈合的情况，测量桡月角、舟月角以及月三角骨间距。

　　本研究还采用了患者源性功能调查表­上肢功能评定表，用于患者自我评价术前、术后腕关节功能受限程度，DASH值0表示功能完全正常，100则说明完全无功能。

　　四、统计学处理：本组数据统计学处理后，用X±s表示。

　　结果

　　8例患者在术后平均14个月(7-35个月)接受随访检查。术后2例患者出现克氏针穿出皮肤处感染，应用抗生素后治愈。1例术前正中神经腕管综合征手指感觉完全恢复。

　　腕关节疼痛值在负重后为15.4±5.7，静息时为9.5±2.2。腕关节屈伸活动度为76º±14º，为对侧活动度的60％;尺桡偏为50º±12º，为对侧70％。患侧握力为27±8K，为对侧70％。

　　Cooney评分结果为3例优、2例良、2例中和1例差，平均得分76±11。DASH值为27±10。

　　X线检查发现8例舟骨骨折全部愈合，未出现创伤性关节炎，无月骨坏死。舟月角为(54±9)º ，桡月角为(9±3)º ，月三角间距为(1.9±0.5)mm。

　　讨论

　　新鲜经舟骨月骨周围脱位是一种高能量的损伤，严重影响腕关节的功能恢复，可引发创伤性腕关节炎、腕关节活动减少、伸肌腱断裂和慢性腕管综合症。恢复腕关节功能的前提是舟骨解剖愈合和腕关节轴线的恢复正常。以往经舟骨月骨周围脱位治疗多采用闭合复位石膏托外固定，但石膏托外固定很难达到舟骨解剖复位，也很难完全恢复腕关节的轴线，舟骨不愈合率高。我们采用加压螺钉内固定舟骨可在直视下进行对舟骨进行解剖复位，同时将月骨、三角骨以及头骨和月骨间的位置解剖复位，为术后功能恢复创造了条件。

　　经舟骨月骨周围脱位手术入路方法较多，有掌侧入路、背侧入路和掌背侧联合入路。我们体会背侧入路有着明显的优点，可同时显露舟骨、月骨和三角骨以及重要的舟月骨间韧带和月三角骨韧带，掌侧入路仅显露掌侧韧带，而舟月骨间韧带和月三角骨韧带无法显露，因此，我们建议采用掌背侧联合入路，同时显露掌侧和背侧韧带及骨块。

　　以往，经舟骨月骨周围脱位多注重舟骨的复位和愈合。随着近年对腕关节解剖及生物力学深入研究，发现舟月骨间韧带、月三角骨韧带和桡舟头韧带在维持腕关节的稳定和恢复腕关节功能起着重要的作用。在治疗经舟骨月骨周围脱位时舟骨的解剖复位与腕关节轴线恢复正常同样重要。腕关节内在韧带较小，直接缝合有时存在一定困难，有学者报道将骨锚修复腕关节内韧带损伤，临床随访效果好。我们将三角骨和月骨解剖复位后用再用克氏针内固定8周，临床随访发现腕关节轴线可恢复正常。此外，我们在术中还发现经舟骨月骨周围脱位不仅有月三角韧带损伤而且还伴有其他腕关节内在韧带损伤，我们发现有2例出现舟骨月骨间韧带损伤，这提示在切开复位时要同时检查是否伴有舟月骨间韧带损伤，以免漏诊。Herzberg和Forissier报道了13例经舟骨月骨周围脱位有2例同时有舟月骨间韧带损伤，随访时出现舟骨和月骨间距加宽。

　　Hildebrand[8]报道经舟骨月骨周围脱位术后腕关节炎表现十分明显，18例中有9例出现腕关节炎。但本研究随访没有发现骨关节炎的形成，可能与本组术后观察时间较短有关。

　　经舟骨月骨周围脱位术后外固定的时间长短与术后功能恢复有密切关系，有报道术后外固定4周与外固定5周腕关节功能恢复存在明显的差异。常青等报道术后外固定时间为4周，Knoll等报道术后石膏托外固定6-8周，由于我们采用加压螺钉固定舟骨，可早期活动，因此，本组外固定时间为3周，3周后拔除桡骨与月骨的克氏针，开始活动桡腕关节，其他关节仍用克氏针固定。

　　Hildebrand等报道22例经舟骨月骨周围脱位，切开复位螺钉内固定后37个月，腕关节屈伸活动度及腕部力量分别达到对侧57％和73％，Herzberg和Forissier报道了14例经舟骨月骨周围脱位的患者，Mayo腕关节评分为79分，屈伸活动度分别为54 º和59 º，为对侧活动度的80％，尺桡偏活动度为对侧90％,握力为对侧80％。Sotereanos等报道屈伸活动可恢复对侧70％,而力量为对侧77％。我们随访结果与以上学者报道结果并无差异。本研究除采用医源性腕关节功能评价表外，还采用了患者源性功能评价表以完整准确评价其功能恢复情况，研究表明经过切开复位及螺钉内固定后，腕关节能恢复较好的功能。

　　总之，早期切开复位及Herbert螺钉内固定能达到舟骨解剖复位和愈合、恢复腕关节轴线，从而较好恢复腕关节的功能。