摘要：肢体坏疽的治疗，许多医院和医生为了控制感染或减少痛苦或缩短病程等因素，往往采取截肢的办法。而患者处于被动地位，一方面是无法了解事实真相，另一方面是无法评估截肢后所带来的各种问题以及难以忍受剧烈疼痛，导致首选截肢这样一种破坏性治疗方法。本组3例足坏疽Ⅲ级的患者，均曾被三甲医院拟行截肢术，经中西医结合治疗，保肢成功，获得痊愈。保肢成功的关键，在于医患双方都要有信心和毅力。因此，对肢体坏疽的患者，截肢应慎重。

　　一、病例1、陈某某，男，54岁。初诊日期：2008年7月31日。因动脉硬化性闭塞症右足坏疽三月余入院。患者曾在外院行血管造影显示：右足胫腓干动脉闭塞，予导管取栓、扩张和局部插管溶栓手术二次，以及抗凝、溶栓、扩血管等治疗，坏疽逐渐向上发展至足前三分之二部分，疼痛剧烈。多家医院均考虑截肢，经中西医结合治疗，保肢成功。

　　二、病例2 、高某某，男，76岁。就诊日期：2010年元月10日。因糖尿病右足坏疽一月余入院。患者入院前在某三甲医院住院半月，空腹血糖16毫摩尔每升、白细胞和中性粒细胞明显升高、电解质紊乱、酸中毒，骨科拟行截肢。经中西医结合治疗，保肢成功。

　　三、病例3、朱某某，男，46岁。就诊日期：2011年7月5日。因糖尿病左足坏疽三月余入院。患者有糖尿病史十余年。入院前在某三甲医院住院已三月，经该院内外多位专家会诊，坏疽逐渐发展，拟行截肢。后转本院，经中西医结合治疗，保肢成功。

　　体会

　　一、坏疽原因分析

　　1、老年性动脉硬化性闭塞症，死亡率高。

　　2、糖尿病患者，发病较早，易发生溃疡和坏疽并易继发感染。

　　3、血栓闭塞性脉管炎，疼痛剧烈，易复发。

　　4、动脉栓塞，如腹主动脉栓塞

　　5、雷诺病（症）:少数患者可发生于下肢。非发作期，患指（趾）颜色可正常。

　　6、其他：大动脉炎、系统性血管炎等

　　二、坏疽疾病的病理生理特点

　　1、老年性动脉硬化性闭塞症（ASO）：多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。 粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血，继发血栓形成，造成管腔狭窄或完全闭塞，使组织缺血。闭塞的部位高，累及范围较广。发生速度较快，侧支循环未及时代偿，则缺血较重，受累组织的范围也较广。在动脉远端缓慢发生局限性闭塞，侧支循环丰富，组织不致明显缺血，临床症状轻微或无。常合并骨质稀疏、肌肉萎缩，出现缺血性神经炎。严重缺血导致坏疽。

　　2、糖尿病足（DF）：不像心脑血管病那样快速致死，但却容易使人致残，成为非创伤性截肢的主要原因。由于糖尿病人足部感觉丧失，就失去了预警机制，导致他们足部出现病变而不一定会去看医生。失去痛觉时，足部溃疡愈合的能力和对伤害的防护能力也减低了。患足皮温升高，有不同程度的烁热或烁痛，皮肤干燥、皲裂。这种“暖足”危害性更大，易出现湿性坏疽，需要高度警惕。

　　三、 坏疽的临床表现：除坏疽外，还有长期慢性缺血导致的组织营养障碍改变以及患肢远侧动脉搏动减弱或消失。

　　四、坏疽治疗方案

　　1、处理原则：着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

　　2、一般疗法：包括严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤，不应使用热疗，以及对症处理。

　　3、药物治疗 ：包括前列腺素E1或贝前列腺素（凯时）静注、低分子右旋糖酐、低分子肝素以及中药制剂，如复方丹参、灯盏花素、葛根素等。并发感染者，应选用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。

　　4、中医中药：强调全身治疗与局部治疗相结合，内科治疗与外科治疗相结合的综合治疗原则。

　　4.1、辨证要点：首先详细辨证，审证求因，先别阴阳：　综合分析，如肢端坏疽，发凉，麻木，疼痛，皮肤苍白，皮温降低，多属寒凝血瘀；如肢端溃烂，疼痛剧烈，皮肤发红灼热，溃烂日久，愈合迟缓，新肉不生，肌肉萎缩，皮肤干燥，多为气阴两伤，精亏血瘀。其次了解邪正消长，把握疾病的预后：若局部疼痛缓和，肉芽新鲜，渗出物减少，提示正气转盛，预后良好；若局部疼痛由轻转重，局部肉芽不新鲜，渗出物多，明显恶臭味，提示正气转衰，正气无力抗邪，预后不良。

　　4.2、分型论治

　　①阴寒型：多属I期，宜温经散寒，活血通络，以阳和汤加减。

　　②血瘀型：多属II期。宜活血化瘀，以血府逐瘀汤或桃红四物汤治疗。

　　③湿热型或热毒型：多属Ⅲ期，宜清热利湿，常用四妙勇安汤和清脉791方加减。

　　④气血两亏型：多属久病不愈，体质已虚者。宜益气补血辅以活血化瘀，常用顾步汤或八珍汤加减。

　　4.3、奚九一诊治坏疽独特之处：分病分期辨治！一般坏疽分脱疽和筋疽。脱疽：血管闭塞缺血性坏死型，筋疽：肌腱筋膜变性坏死型。本人理解：实际上关键是区分有无缺血以及缺血的严重程度。

　　4.3.1、肌腱筋膜变性坏死型：属中医“阳证”、“热证”，采用 “清法”，基本方：茵陈蒿、苦参、栀子、黄芩、黄连、制大黄等。外洗方：中药一枝黄花、半边莲、黄精等

　　4.3.2、血管闭塞缺血性坏死型：多属痰湿瘀阻或阳虚之阴证。处方：黄芪、桂枝、细辛、熟地、益母草、制首乌、海藻、g莶草、牡蛎、蒲黄等。

　　4.3.3、血管炎症性坏疽：分期辨治。急性期，要控制发展，单用“活血化瘀法”难以控制。

　　5、经验用药：疼痛剧烈者，加细辛6-20克、徐长卿30克、全蝎6克、蜈蚣1-2条、金刚藤30克；湿重者，加藿香15克、秦艽15克、石菖蒲15克、苍术15克、薏苡仁30克；热重者，加黄柏15-25克、黄连10-15克、蒲公英30克；兼风邪者，加防风10克、钩藤15-30克、蝉蜕10克、乌梢蛇15克；兼血热者，加丹皮15克、生地30克等；寒重者，加制草乌6-10克、干姜6-10克、细辛6-12克、紫苏叶梗10-20克；伤口生长缓慢者，加生黄芪30-50克、人参5-10克。

　　6、药物治疗评价：内科降压、降脂、降糖、抗血小板聚集、扩管和中药等治疗，能延缓下肢动脉闭塞的病程进展，较难从根本上消除下肢动脉的狭窄或闭塞。

　　7、手术疗法目的及评价

　　7.1 手术疗法目的：增加肢体血供，重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。

　　7.2、动脉重建术 ：包括：旁路转流术、血栓内膜剥脱术。无论血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术，均存在创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。对于动脉广泛性闭塞，即N动脉远侧三支动脉均已闭塞时，手术效果不理想。

　　7.3、血管腔内介入治疗：其优点：微创、操作简单、疗效确切、可重复操作，是诊治血管性疾病的发展方向。包括经皮球囊血管成形术（PTA）、血管内支架（Stent） 血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）、超声消融和激光血管腔内成形术等。

　　7.4、干细胞移植：又称为细胞性血管搭桥术，分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植两种。目前国内外有多家医院成功地应用这项移植技术，使一些糖尿病足患者获得了康复，已成为治疗糖尿病足的新手段。

　　7.5、各种手术治疗需注意：手术治疗能够消除下肢血管的狭窄、闭塞，但很难从根本上解决动脉硬化、糖尿病、血管炎对血管的继续损害以及血液高凝高粘高聚等血液流变学状况。外科医生往往容易忽视这些因素。

　　五、坏疽创面处理

　　5.1、基本原则：干性坏疽创面：消毒后包扎创面，湿性坏疽创面：  湿敷。组织坏死已有明确界限：截肢（趾、指）。

　　5.2、干性坏疽未并发感染者，采用清洁换药的方法，忌用油膏外敷。并发感染者，中药泡洗后创面油纱条外敷，创周用如意金黄膏或穿心莲膏箍围。

　　5.3、湿性坏疽：在红肿热痛范围较大、没有明显波动感的时候，可以用如意金黄膏外敷箍围消肿。特别对于长期慢性感染伤口，应坚决避免局部外用抗生素，防止细菌耐药。成脓：要切开引流，可以放置中药纱条引流，避免局部外用抗生素引起的细菌耐药现象。

　　5.4、蚕食清创：要结合全身情况及创面情况，采取分期分批的蚕食处理方法，切忌盲目大面积清创，以避免坏死组织向深部蔓延，加重坏疽面积及程度，甚至造成败血症。

　　六、截肢问题

　　6.1、积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环供应。

　　6.2、糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给生命带来严重威胁，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗，一般在感染部位以上10公分处截肢。但本人体会，充分引流是必须的，是否截肢要综合评估。

　　6.3、截肢并不是必须的，也不是越早越好；只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。

　　6.4、首选截肢？？在坏疽治疗过程中，许多医院和医生为了控制感染或减少痛苦或缩短病程等因素，往往采取截肢的办法。而患者处于被动地位，一方面是无法了解事实真相，另一方面是无法评估截肢后所带来的各种问题以及难以忍受剧烈疼痛，导致首选截肢这样一种破坏性治疗方法

　　6.5、截肢后坏死发展：为什么在截肢后出现如此严重后果呢？

　　（1）、没有改善血液循环状态而过早的截肢、截趾，必然会出现继续向上坏死。新的创伤还会加重血管的闭塞的程度。在清创时一般都会涉及到正常组织出血，缝合后就会凝血，这种凝血机制也会影响到血管内血栓的增大或增多，必然导致局部血液循环缺血加重，坏死加快。

　　（2）、血管炎没有控制：手术导致血管炎性因子产生增加，血小板聚集增强，血管炎性病变加重，微血栓形成等，加重缺血。