甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1％-4.42％, 分化型甲状腺癌病情进展缓慢，早期诊断、早期治疗，预后良好。但早期治疗不规范，则严重影响病人预后，对于甲状腺二次手术，文献报告亦较少。在1990年～2000年期间我科共收治分化型甲状腺癌784例，173例需要再次手术治疗。现总结如下：

　　1、临床资料

　　1.1一般资料：本组173例二次手术病例，其中男性37例，女性136例，男女之比为1∶3.7。年龄12～78岁，平均年龄34.8岁。

　　1.2、二次手术情况

　　1.2.1肿瘤摘除术：首次手术在外院行单纯肿瘤摘除术，病理证实为分化型甲状腺癌。对于包膜未受累，第二次手术在本院行甲状腺残叶合并峡部切除术，共有30例(27例乳头状腺癌，3例滤泡状腺癌)，第二次手术后病理证实15例仍查到癌(13例乳头状腺癌，2例滤泡状腺癌)，全部30例随访5-15年均无瘤生存。对于肿瘤侵出包膜者，二次手术行一侧腺叶残叶切除术并峡部切除术及功能性颈部淋巴结清除术25例(23例乳头状腺癌，2例滤泡状腺癌)，术后病理证实12例有颈淋巴结转移(11例乳头状腺癌，1例滤泡状腺癌)，转移率为48％(12/25)，全部25例随访5-15年均无瘤生存。

　　1.2.2腺叶切除术：首次手术在外院或本院行腺叶切除术，第二次手术对肿瘤侵出包膜者行功能性颈淋巴结清术，共83例(乳头状腺癌79例，滤泡状腺癌4例)。第二次手术后病理证实49例有淋巴结转移(乳头状腺癌46例，滤泡状腺癌3例)，35例无淋巴结转移，转移率为59.1％(49/83)，全部83例随访5-15年均无瘤生存。

　　1.2.3活检术：首次手术对颈部肿块患者(甲状腺未触及结节)行活检术，病理证实淋巴结乳头状腺癌转移，二次手术行甲状腺癌联合根治术29例(22例乳头状腺癌，7例滤泡状腺癌)，第二次手术后病理证实为甲状腺隐匿性癌并颈淋巴结转移，全部29例随访5-15年均无瘤生存。

　　1.2.4复发癌灶：首次手术为甲状腺癌联合根治术、第二次手术为颈部复发肿块切除术，共6例(5例乳头状腺癌，1例滤泡状腺癌)。第二次手术后病理证实与第一次手术病理类型相同。随访5-15年均无瘤生存。

　　2、讨 论

　　对于分化型甲状腺癌原发灶的切除范围，国内外一直存在争议。欧美及日本一些学者多主张甲状腺癌一经发现后应行甲状腺全切除术，术后行I131治疗，而后再行甲状腺素抑制治疗[2]。国内学者则有不同意见，多数认为应采取一侧腺叶加峡部切除术为宜。李树玲等报告一组病例，551例甲状腺乳头状癌中535例行一侧腺叶切除术，术后l0年对侧腺叶仅7例复发，复发率为1.3％ 。因此，我们认为对肿瘤局限于一侧腺体的患者可采取一侧腺叶加峡部切除术，如肿瘤侵及双侧腺叶应采取全甲状腺切除术，对发生于甲状腺峡都的分化型甲状腺癌，可行峡部加双侧腺叶内侧大部切除术。即便对侧腺叶术后复发，可再次手术，并不影响预后。

　　由于甲状腺癌在术前、术中诊断上的困难，一些医院，特别是基层医院，采用了肿瘤摘除术，不少甲状腺癌的原发灶和颈部淋巴结转移灶清除不够规范，所以癌肿的残留和复发，屡见不鲜[3]。徐伟等[4]报告行腺叶局部切除或次全切除术的160例甲状腺癌，残癌率为52.5％，宋明等[5]报告二次手术治疗的111例甲状腺癌，残癌率为67.6％ 。本组即有27例第二次手术切除后标本仍查见癌残留。笔者认为：对于性质不明的甲状腺结节，在手术切除时，应考虑到甲状腺癌的可能性，必要时术中行冰冻快速病理切片检查，尽量避免过小范围的切除，减少肿瘤复发和转移的机会。因此，我们认为，甲状腺肿瘤术前尽可能行B超或CT检查、细针穿刺检查，综合判断肿瘤性质，并应常规术中冰冻切片，以指导手术。若无术中冰冻切片检查条件，则至少应行一侧腺叶加峡部切除，减少原发灶残癌率。

　　由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术易出现手术并发症，手术难度大，所以二次手术不宜拖延，二次手术最好不超过3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对甲状腺残留腺叶者手术应该连同甲状腺床周围纤维结缔组织及部分粘连的颈前带状肌层全部切除，对侧的腺叶可行大部分切除术，手术中要注意分离喉返神经并加予保护，避免损伤喉返神经所致的后遗症。对颈部可触及肿大淋巴结或探及同侧颈部有淋巴结肿大，可行同侧颈部淋巴结功能性清扫术。有远处转移者可行甲状腺全切除术,术后补充放射性碘I131治疗，亦能取得较好疗效。

　　甲状腺隐匿性癌的直径常小于1cm，肿瘤虽小转移却较早，常见颈部淋巴结转移。本组有29例甲状腺隐匿性癌，病人就诊时表现为颈部淋巴结肿大，而甲状腺却未触及肿物。经手术活检证实诊断后，二次手术行甲状腺癌联合根治术。笔者认为：对临床表现为颈淋巴结肿大者，应常规检查甲状腺。若触及不到甲状腺结节，而经过其它各项检查未发现原发癌灶，在排除淋巴结结核等疾病，应高度怀疑甲状腺癌颈部转移，在术中行快速病理检查，若诊断为甲状腺癌，则行联合根治术。从而使手术一次完成，减少肿瘤转移机会。

　　对于颈部未触及肿大淋巴结的分化型甲状腺癌，是否应行颈淋巴清除术目前仍存在争议[6]。本组对79例侵出包膜的乳头状腺癌行功能性颈清术(即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经)，结果术后病理证实46例颈部淋巴结转移，转移率为58.2％ (46/79)。鉴于甲状腺乳头癌有较高的颈淋巴结转移率，主张颈部进行选择性功能淋巴结清除术，术后病人颈肩部外形及功能不受影响，生活质量良好。

　　分化型甲状腺癌为低度恶性的肿瘤，对放疗和化疗不敏感，故手术为其主要治疗手段，只要治疗及时，方法得当，预后较好。即便二次手术，预后也较好。行联合根治术后颈部复发者系少数，本组有6例。但一旦出现，其处理较棘手，因放疗和化疗不敏感，而手术又不容易切除干净。二次手术容易累及颈部大血管、神经、气管及食管等器官。故术中应仔细操作，细心分离，尽量切除肿瘤，应常规清扫，气管前及喉返神经周围脂肪和淋巴组织。术后常规配合免疫治疗，长期服用甲状腺素类药治疗对控制甲状腺癌的复发率有积极的意义,可望提高生存率。