发热性中性粒细胞减少(FN)指口腔温度升高 > 38.5℃，或 2 小时连续 2 次测得体温>38.0℃，同时绝对中性粒细胞计数(ANC)< 0.5×109/L 或预期 < 0.5×109/L。

　　FN 的发生率、并发症发生率和死亡率

　　尽管预防与治疗措施的进步，FN 仍是癌症治疗中关注度最高的并发症，是发生并发症、增加健康资源投入的主要原因，同时由于化疗延迟和剂量减低而削弱治疗有效性。虽然 FN 的死亡率逐年稳步下降，但仍比较明显，实体瘤患者总死亡率约为 5％，一些血液系统恶性疾病可达 11％。

　　证实存在菌血症的患者预后较差，革兰氏阴性菌和阳性菌死亡率分别为 18％ 和 5％。死亡率与MASSC 预后评分相关： MASCC 评分 >21时死亡率仅有 3％，但若 MASCC 评分 < 15 则可高达 36％。老年患者化疗后更易出现发热性中性粒细胞减少，并发症和死亡率也更高。但由于纳入标准的原因，缺乏老年人前瞻性试验，因此缺乏相对特异的治疗推荐。

　　标准血培养的阳性微生物检出率依赖于患者是否预防性使用抗菌素、是否具有中心静脉插管(CVC)。一项实体瘤试验中，只有很少一部分 CVCs 患者给予抗菌素预防，大部分未接受抗菌素预防。血液系统肿瘤试验中患者具有 CVCs 的比例较高，17％～31％。

　　不同治疗中心的病原感染不同，在过去几十年里，FN 从主要为革兰氏阴性菌感染转向为革兰氏阳性菌感染，FN 血培养阳性时 70％ 为革兰氏阳性菌。耐药菌株增加如 ESBL 革兰氏阴性菌、万古霉素耐药的肠球菌(VRE)以及 MRSA。氟康唑耐药的念珠菌感染(克柔假丝酵母和光滑假丝酵母)也在增加。

　　患者教育与相应政策

　　FN 成功治疗的前提是对潜在感染快速识别和快速反应，因此对院外患者进行教育很重要，如监测体温，指导患者何时以及如何与医疗服务机构取得联系。此外地方政策对可疑 FN 进行快速反应也很关键，一些患者可能因 FN 而在急诊就诊，此时若有明确的预案则可使患者得到正确处理。

　　初步评估

　　详细追问病史，包括化疗、预防性抗菌素、是否同时使用糖皮质激素、近期手术史以及是否有过敏史。通过检阅临床记录发现既往阳性微生物感染史很重要，特别是以往曾有过抗菌素耐药的微生物或细菌感染，以便进一步指导治疗。

　　初起要评估循环和呼吸功能，如有必要应进行复苏治疗，随后要注意检查是否存潜在感染灶，这一点很重要，因为经验性选用治疗 FN 的抗菌素有时并不能覆盖某些感染(如社区获得性肺炎)。

　　中性粒细胞缺乏而感染的患者的症状和体征并不明显，特别是接受过糖皮质激素治疗的患者。任何有风险发生 FN 的患者出现不舒服、低血压、低热时都要警惕可能会发展成为革兰性阴性菌败血症，需要迅速进行治疗。

　　急检血常规明确中性粒细胞水平，其它需要检查的项目，这些检查对指导早期治疗非常关键。外周静脉血二次血培养，留置静脉导管，此外有相应临床症状时，在经验性广谱抗菌素治疗前，还要留取痰、尿、皮肤拭子和粪便标本。

　　高危患者

　　MASCC 评分高危的 FN 患者，或是由医师判断具有高危特征的患者，应立即收入院并开始广谱静脉抗菌素治疗。

　　1、静脉抗菌素的选择

　　区域性细菌流行性和耐药性对经验性治疗选择非常关键，因为可能需要覆盖 MRSA 或革兰氏阴性耐药菌。有 meta 分析比较了单药(抗假单胞菌头孢菌素如头孢他啶或碳青霉烯类抗菌素)与联合治疗，发现同等有效，但长时间中性粒细胞缺乏或是菌血症患者是否适用仍不清楚，此时联合具有ß内酰胺酶杀菌作用的抗菌素以及氨基糖苷类药物是优选。

　　2、特殊改变的治疗

　　除了采用标准的广谱抗菌素治疗，很多机构在实际工作中需要一些特殊的治疗方案。治疗的持续时间变化较大，此时应遵循当地的抗菌素治疗指南。

　　(1)中心静脉置管：如果怀疑为导管相关感染，必需进行血培养，采血部位为导管和外周，以便测量阳性报警时间差(DTTP)，因为导管内培养和外周血培养阳性结果的时间不同。如果 ≥ 2 小时则高度提示导管相关菌血症。

　　所有 FN 导管相关感染(CRI)需要确定静脉用抗菌素的类型以及治疗时间，同时要移除导管。怀疑 CRI

　　时如果患者病情稳定、无微生物感染证据，则不应移除导管，应使用糖苷类药物如万古霉素以覆盖革兰氏阳性菌。替考拉宁可替代万古霉素，该药一天一次，在输液即将结束前使用。成功治疗CRI 且是否需要移除导管与血培养分离的病原体有关。

　　凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)CRI，如果患者病情稳定，应尝试保留导管。一项前瞻性队列研究中对 CVC 新生儿采用抗菌素治疗 CNS 菌血症，结果显示46％ 的病例可成功保留导管。最近一项成人回顾性研究报告抗菌素治疗 CNS 引起的 CRIs 的成功率为 93％，随访 4 个月重新感染率仅8％。导管保留并不影响 CNS 菌血症，但却是复发的重要因素。

　　移除导管的适应症包括管腔感染、植入港感染、充分治疗后仍持续存在菌血症、非典型分支杆菌感染和念珠菌菌血症。金黄色葡萄球菌感染的治疗目前有分歧，德国推荐必需导管移除，但韩国研究显示在恰当的抗金黄色葡萄球菌治疗下保留导管的成功率为50％。

　　是否保留导管需要平衡血流种植传播的风险，因此推荐如果可能应当移除导管，但通过治疗可在短时间内保留导管。正确的抗菌素治疗下仍有持续发热和菌血症是导管移除的适应症。

　　(2)肺炎如果临床或影像学检查诊断肺炎，抗菌素必需覆盖不典型病原体如军团菌和支原体，主要是大环内酯类药物与内酰胺酶类抗菌素联合。如果患者呼吸频率快，脱离吸氧或氧浓度较小时氧饱合度迅速下降则应考虑肺孢子虫感染。易感因素包括糖皮质激素应用史、器官移植后免疫抑制剂使用、使用过嘌呤类似物。高剂量复方磺胺甲基异恶唑治疗可疑肺孢子虫感染。

　　(3)蜂窝织炎：加用万古霉素覆盖皮肤病原体。

　　(4)腹腔或盆腔内脓血症：如果有临床或微生物学证据显示存在腹腔或盆腔内脓血症，需要使用甲硝唑治疗。

　　(5)腹泻评估是否为难辨梭状芽胞杆菌感染，如果怀疑应给予甲硝唑治疗。

　　(6)念珠菌病患者出现全身性念珠菌感染的风险因素是中性粒细胞缺乏时间延长，这类患者多为血液系统恶性肿瘤经历了清髓治疗。念珠菌菌血症的诊断应经血培养证实，但血培养常需几天才能得到结果，所以治疗通常为经的。当患者出现发热且广谱抗菌素治疗3-7 天无效时应考虑抗念珠菌治疗，开始治疗前进行胸部 CT 检查，寻找有无典型的影像学变化。

　　一线经验性治疗需依据患者情况，如果患者已暴露于唑类药物或明确为非白色念珠菌感染，那么脂质体二性霉素 B 或棘白菌素类抗菌素如卡泊芬净都是正确的一线治疗选择。如果患者低危出现侵袭性曲霉菌感染、当地流病学数据显示唑类耐药的念珠菌发生率较低、且患者未接受过唑类抗真菌药物预防性治疗时，氟康唑可以用作一线治疗。

　　一旦开始抗真菌治疗，需持续到中性粒细胞恢复，若患者已证实存在真菌感染，则治疗至少要持续 14 天。

　　(7)肺浸润急性髓系白血病诱导化疗期间，或是经历了异体造血干细胞移植的患者都有出现侵袭性曲菌感染的可能。反复评估抗菌治疗反应很有必要，如果缺乏治疗反应，就需要进一步明确感染性质。如果怀疑曲霉菌感染，应进行高分辨CT 检查，寻找曲菌感染的典型特征如具有光晕的结节或是毛玻璃样改变。如果发现浸润，如有可能应进行支气管肺泡灌洗。

　　应听取感染性疾病(ID)专家的建议，对真菌和肺孢子虫感染进行恰当的治疗。抗真菌药物的选择与医疗机构、患者个体和既往预防性用药史有关，对可疑曲菌感染应使用伏立康唑或是脂质体二性霉素B。当治疗无反应时，上述抗真菌药可与棘白菌素联用。

　　(8)怀疑病毒感染：在获取标本后，开始阿昔洛韦治疗。更昔洛韦只在高度怀疑侵袭性巨细胞病毒感染时才需使用。

　　(9)怀疑脑膜炎或脑炎：

　　必需进行腰穿检查，细菌性脑膜炎应给予头孢他啶联合阿莫西林或美罗培南进行治疗。病毒性脑炎应给予高剂量阿昔洛韦治疗。

　　随访、评估治疗反应

　　临床随访频度与疾病严重程度有关，对需要复苏的患者可能每 2～4小时一次。每天都要评估发热趋势，如有指征还要评估骨髓和肾功能，直至患者不再发热，中性粒细胞超过 0.5×109/L(图2)，对持续发热的患者应进行影像学复查。

　　评估治疗反应以及后续治疗

　　如果不再发热且中性粒细胞超过0.5×109/L，低危且未发现病因者考虑改为口服抗菌素;高危但亦未发现病因者，如果需要持续治疗则要考虑停用氨基糖苷类药物;如果病因明确则继续特异性的治疗。

　　如果 48小时仍有发热，若病情稳定则继续初始的抗菌治疗;如果病情不稳定则抗菌治疗覆盖要改变，若病情发展出现一些症状支持某些种类抗菌素的使用则可增加抗菌素拓宽覆盖范围。

　　一些血液中心愿意在现有治疗基础上加用氨基糖苷类药物，而有些中心则会改变治疗方案，采用碳青霉烯类与氨基糖苷类联合。当患者高危出现严重并发症时应咨询 ID专家调整治疗方案。必需注意不常见感染，特别是 CRP 不断增高、胸部和上腹部影像学检查呈进行性变化时，以排除真菌或酵母菌感染或是脓肿，发热持续超过 4～6天，需要进行抗真菌治疗。

　　治疗持续时间

　　如果中性粒细胞计数超过 0.5×109/L，且患者无症状，停止发热 48 小时，血培养阴性，可停用抗菌素。如果中性粒细胞计数不足0.5×109/L，但患者无并发症，不发热已达 5～7 天，可停用抗菌素，除非高危患者如急性白血病采用高剂量化疗，此时抗菌素可继续使用 10 天或直至中性粒细胞计数超过 0.5×109/L。

　　粒细胞计数恢复但仍持续发热的患者需接受 ID 专家的评估，并考虑抗真菌治疗。