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肛门直肠性病
性传播疾病（sexully transmitted diseases）是指由性行为或其他传播途径引起的的传染性疾病。性病种类颇多，包罗范围较广，目前国际上得到公认的性病包括：细菌引起的淋病、软下疳、腹股沟肉芽肿；真菌引起的股癣、念球菌病；病毒引起的生殖器疱疹、尖锐湿疣；寄生虫引起的阴虱、滴虫病；螺旋体引起的梅毒；衣原体引起的性病兴肉芽肿以及多种因素引起的非淋巴性尿道炎，还有目前治疗颇为棘手的获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等。十堰市人民医院肛肠外科闵春明
性病不仅侵犯生殖器官，还可以侵犯淋巴、血液、神经以及内分泌等多种组织、器官和系统，而且性病还可以通过母婴途径传染给后代，严重的性疾病可以造成不育不孕、残疾、甚至死亡等情况。性病的危害性除了患者发生恶性肿瘤的几率远高于正常人，而且患者由于存在“脏病怕见人”的负性心理，从而讳疾忌医，导致病情更顽固，造成治疗的困难。近年来，性病在我国的发病率逐年增高。研究表明，性病主要是由于性乱交引起的，约占90%左右，其他途径，如接吻、输血、使用不洁血液制品等也可间接感染性病。
肛门、直肠由于紧邻生殖器官，在生理病理上能够相互影响，因此肛门直肠周围是性传播疾病常见的发病部位。同时，在对肛门作某种性病检查时，应当注意患者是否有其他性传播疾病，同一病人身上可以同时存在几种性传播疾病。
第一节、肛门直肠淋病
一、概述
淋病（Gonorrhea）是通过不洁性行为感染淋病奈瑟氏菌（淋病双球菌）所引起的一种性传播疾病。在性传播疾病中，淋病是目前世界范围内发病率最高的一种。淋球菌主要感染男女下泌尿生殖道（尿道、子宫颈），也可以感染肛门和直肠部位。本病严重者可并发脓肿、肛瘘等，愈合时由于瘢痕形成和收缩而出现肛门和直肠狭窄。故本病一旦发现，应及早治疗。肛门直肠淋病在被感染男性同性恋者中占40%，大多数患者主要是通过肛交而直接传播。女性患者可由于长期子宫颈内感染之后，通过阴道或尿道分泌物经会阴感染肛门。本病的主要病理改变为直肠粘膜充血、水肿，有黄白色脓汁感染严重者可造成直肠粘膜糜烂，形成溃疡或疤痕。
二、病因病机
㈠中医学认为肛门直肠淋病主要有以下几点：①湿热下注:湿热之邪内蕴，下注肛门；②脾气下陷：本病日久，可造成脾气虚弱，脾虚不能传输精微，清浊部分，则时有白浊淋下；③阳虚下脱：淋浊日久，久病及肾，导致肾阳亏虚，下脱不固，精浊下走。
㈡病因病理
肛门直肠淋病的病原体是淋病奈瑟氏菌，为革兰阴性双球菌，本病的潜伏期为2-8天。淋病奈瑟氏菌首先侵犯机体的下泌尿生殖道。女性患者肛门直肠淋病可在长期子宫颈内感染之后，通过阴道或尿道分泌物经会阴感染至肛门。少数患者可通过污染的体温计或灌肠器传播。
淋病奈瑟氏菌经性交或其他途径进入人体后，首先借助菌毛上的粘附因子，粘附于局部的柱状上皮表面。细菌释放IgA1分解酶，破坏粘膜上的IgA1抗体，使粘附变得更加容易，继而细菌被柱状上皮吞噬进入细胞内。奈瑟氏菌在细胞内繁殖，使上皮细胞分解，细菌即可排除细胞外、粘膜下层。进入组织的奈瑟氏菌，死亡后分泌的内毒素与补体、IgM作用，可诱导中性多型核白细胞聚集、吞噬、产生局部的炎症反应，出现充血、水肿、化脓、粘膜上皮损伤、坏死以及局部粘连。炎症后组织修复时，上皮细胞均由鳞状上皮所代替，使粘膜增厚、变硬、易出。粘膜下层、腺窝等的修复，则多由结缔组织代替，容易引起纤维化。造成管腔的狭窄。肛管以下的上皮组织为鳞状上皮，对奈瑟氏菌有较强的抵抗力，因而肛管淋球菌感染少见。直肠内奈瑟氏菌感染，多因细菌侵袭肛管和直肠移行区上皮细胞、直肠隐窝和直肠粘膜上的主柱状上皮，从而引起淋菌性直肠炎。因而直肠肛门部位淋球菌感染所引起的病变主要是淋菌性直肠炎。
三、诊断
㈠诊断依据
淋病的诊断必须根据病史、体检和实验室检查结果进行分析。不能仅凭据症状而轻易做出诊断。
1、接触史
有婚外或婚前性行为，性伴感染史，或与淋病患者共用物品史，或新生儿的母亲有淋病史等。
2、症状
急性淋菌性直肠炎可出现肛周瘙痒、直肠灼热、疼痛、脓血粘液便、肛门下坠、排便时可引起肛门直肠剧烈疼痛。
慢性期患者主要表现为肛门不适或瘙痒，排便时肛门疼痛轻微。
3、体征
肛门镜检查时可见直肠粘膜充血、水肿、有黄白色分泌物。直肠指诊时直肠粘膜灼热、肿胀、有压痛。视诊可见肛门括约肌痉挛，肛管肿胀充血。溃疡愈合形成后可见疤痕。
患者必要时可做一下实验室检查：细胞涂片、培养，进一步可对培养的菌株作糖发酵试验、荧光抗体试验以明确诊断。
㈡临床分期
1、急性期：肛周瘙痒、直肠灼热、疼痛、脓血粘液便、肛门下坠、排便时可引起肛门直肠剧烈疼痛。
2、慢性期：肛门不适或瘙痒，排便时肛门疼痛轻微，溃疡愈合形成疤痕可造成肛门狭窄。
1、 辨证分型
⑴湿热下注：肛门灼热、里急后重、排便时疼痛，有脓血粘液便。舌红，苔黄、脉滑数。
⑵脾气下陷：肛门坠胀、里急后重、乏力、舌淡胖，苔薄白，脉细。
⑶阳虚下脱：可有肛门坠胀，乏力，四肢不温，舌淡胖、苔薄白。脉沉细无力。
㈣鉴别诊断
淋菌性直肠炎容易与痢疾、溃疡性直肠炎及直肠癌等病混淆，应注意加以鉴别。
⑴痢疾
发热恶寒、主要表现为腹痛腹泻、里急后重、粘液脓血便。体检时可见肠鸣音亢进、左下腹压痛；实验室检查可见血象白细胞增多，粪便检查可见大量红细胞、白细胞并有吞噬细胞；取脓血部分作细菌培养可见痢疾杆菌生长。
⑵直肠癌
患者可表现为大便频繁、粘液血便、肛门坠胀等，患者多有排便不畅，大便变细、变扁。直肠指检时见肿块坚硬、表面结节状，有肠腔狭窄。可出现贫血、低热等全身症状。诊断须结合组织学检查。
⑶溃疡性结肠炎
临床表现为持续性或反复发作性的粘液脓血便，可有不同程度的全身症状，如关节、皮肤、眼、口、及肝胆等肠外表现。结肠镜检查见粘膜充血、水肿、粗糙呈颗粒状，有脓性分泌物附着，病变明显时可见多发性、弥漫性糜烂或溃疡。粘膜活检可见隐窝炎性细胞浸润、隐窝脓肿、隐窝结构异常、杯状细胞减少，隐窝上皮增生，固有膜内弥漫性炎症细胞浸润。粘膜表层多发性糜烂及溃疡形成。诊断应排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核、缺血性肠炎放射性肠炎等疾病。
四、治疗
淋病的治疗应遵循及时、足量、规则用药的原则，根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴如有感染应同时接受治疗。治疗后应进行随访判愈。
1、内治法
⑴湿热下注：治宜清热利湿、解浊败毒，方用八正散加减。
⑵脾气下陷：治宜健脾升阳，除湿化浊，方用补中益气汤加减。
⑶阳虚气脱：治宜滋阴补肾，固精止浊，方用知柏地黄丸加减。
⑷西药治疗
①普鲁卡因青霉素G480万单位，两侧臀部肌肉注射，注射前半小时口服1g羧苯磺胺。
②羟氨基苄青霉素3g，口服羧苯磺胺1g。
③壮观霉素（淋必治）2g，肌肉注射。
④氟嗪酸400-600mg/口服，1次/日。
2、外治法
⑴外洗法：可用大黄、黄柏、白头翁、土茯苓、苦参、蛇床子、地肤子等中药水煎煮后坐浴。
⑵灌肠法：可选用清热燥湿的中药水煎后灌肠。
2、 手术方法
患者如有脓肿形成者，宜切开排脓；瘘管形成者，按常规冲洗，并于淋病愈合后手术切除。肛门狭窄者按肛门狭窄处理。
五、预防与护理
1、预防本病之关键，首先应树立正确的人生观和良好的道德观。
2、避免和患者发生直接的或间接的接触。
3、及早发现、治疗和隔离病人，是有效的措施。
第二节、尖锐湿疣
一、概述
尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）是由人类乳头瘤病毒引起的一种性传播疾病。我国上世纪70年代本病还很少见，但进入80年代后，该病的发病率逐年上升，目前其发病率在所有性传播疾病中占第二位。据河北省性病防治中心介绍，患者男女之比为1.3:1,各年龄段中，20-40岁者占80%左右。发生在肛门部位者占该病的15%左右。本病主要表现为表面凹凸不平、质地柔软、易糜烂的菜花状肿块。因尖锐湿疣与肛门鳞癌、宫颈癌的发病有关，故尖锐湿疣被认为是一种癌前病变。
二、病因病机
㈠祖国医学认为本病是由湿热下注、气血失和、腠理不密，复感外邪，凝集肌肤，蕴久成毒所致。或因忧郁伤肝、肝失所荣以致筋气外发。
㈡病因病理
现代医学认为，尖锐湿疣是感染人类乳头瘤病毒所致。人乳头瘤病毒（HPV）属乳多空病毒科A组，是一组嗜上皮组织的小双链DNA病毒，现已发现有80多种以上，HPV感染后可引起皮肤和粘膜的增生性改变。根据病原体与肿瘤的关系，可将其分为高危型和低危型两种。引起肛门部尖锐湿疣的病原体（HPV6，11 ）属于低危型。
本病主要是通过性行为途径感染病毒，潜伏期1个月至数月不等，好发于潮湿、粗糙的皮肤。
三、诊断
㈠诊断标准
1、接触史
有婚外或婚前性行为，性伴感染史，或与尖锐湿疣患者共用物品史。
2、症状
患者自觉瘙痒、瘙痒呈局限性、多因湿度变化和衣物摩擦而引起瘙痒发作，夜间或安静时，瘙痒加剧，呈阵发性，有烧灼感、蚁行感、持续时间长，可影响睡眠。
1、 体征
初起为微小浅灰色乳头状隆起，逐渐增大，数目增多，融合成片或象瓦重叠。根部有蒂，表面凹凸不平，柔软湿润，呈乳头状或菜花状突起，表面易糜烂，分泌物恶臭。可有肛门瘙痒和压迫感。有时可增长至鸡蛋大小。
肛门镜检查：齿线上下和直肠末端可见淡红色乳头状、菜花状柔软赘生物，质脆，触之易出血。
组织学检查可见：疣状赘生物角化不全，棘层肥厚，表皮突增长，分支是假性上皮瘤样增生，可有较多核分裂现象，但基底层细胞排列规则，增生表皮细胞与真皮界限清楚。
总之，临床上典型病例，根据其临床表现，既可作出诊断，必要时可进一步作组织病理学检查，可以进一步明确诊断。但是需要注意的是，少数不典型的损害需要借助细胞学、免疫组化甚至核酸杂交技术才能作出明确诊断。此外，醋白试验和碘黄试验有助于诊断。
醋白试验：将5％醋酸涂于尖锐湿疣表面，3min后可见湿疣表面变白。
碘黄试验：将鲁格氏液涂于疣表面，3min后疣表面变黄。
2、 辨证分型
⑴湿毒下注：外生殖器或肛门处赘生物颜色灰或淡红，质地柔软，表面秽浊潮湿，触之易出血，恶臭。伴小便色黄或不畅。苔黄腻，脉滑或弦数。
⑵火毒炽盛：外生殖器或肛门处赘生物颜色淡红，易出血，表面有大量秽浊黄白色分泌物，恶臭、瘙痒。伴小便色黄而少，口渴喜饮，大便干结，舌红，苔黄，脉滑数。
㈢鉴别诊断
根据临床表现本病一般不难诊断，但需要与下列疾病急性鉴别。
1、扁平湿疣：多无蒂而呈扁平样隆起，大小不等，边缘整齐，境界清楚；单生或群生，质地柔软，表面多有破溃，分泌物有臭味。扁平湿疣常见于女性外阴、会阴及男性阴茎冠状沟处，梅毒血清学检查阳性。
2、上皮癌：多见于中年以上，质地坚硬，有恶臭。有明显的浸润。组织学检查可确诊。
3、增殖型肛门结核：结核呈疣状或乳头状突起，周围有炎症红晕，界限清楚，中央呈乳头状瘤样突起，有污秽脓性分泌物，分泌物检查可检查到结核杆菌，病理学检查可找到结核结节。
四、治疗
㈠非手术疗法
1、 内治法
⑴湿毒下注：治宜利湿化浊、清热解毒，方用萆Z渗湿汤加减。
⑵火毒炽盛：治宜清火解毒，化浊利湿，方用黄连解毒汤加减。
2、 外治法
⑴熏洗法：可用明矾、乌梅、马齿苋、大青叶、土茯苓等水煎坐浴。
⑵外擦法：常用明矾、马齿苋、大青叶、蛇床子、百部等煎水外擦。
⑶外敷法：根据病情可选用10-25%的足叶草酯、1-5%的5-Fu和5%的无环尿苷等。
㈡手术治疗
高频电灼术
1适应症
肛门直肠部丘疹性尖锐湿、体积小的疣，特别是带蒂的疣。
2禁忌症
⑴严重的心、肝、肾疾病，活动期肺结核。
⑵血液系统疾病引起的凝血功能不全者。
⑶疤痕体质者。
3、术前准备
⑴器械：HCPT（杭州大力神集团生产）
⑵药物:络合碘棉球、无菌棉球、纱布、胶布、九华膏、1%里多卡因或普鲁卡因。
⑶术前患者灌肠，鲁米那0.1g术前30min肌肉注射
4手术方法
术前行醋酸白试验或碘黄试验，以确保所有疣体显露，防止电灼遗漏，常规消毒，局麻下用HCPT将疣体逐个灼除。术后用聚肌胞疣基底部注射。术毕外涂九华膏或其他药物，用纱布压迫止血。术后控制大便，防止感染。
微波接触辐射方法
1、适应症
同高频电灼术
2、禁忌
⑴严重的心、肝、肾疾病，活动期肺结核。
3、术前准备
⑴药物：络合碘棉球、无菌干棉球、纱布、胶布。
⑵ 术前清洁灌肠，术前0.1g鲁米那30min肌注。
4、手术过程：术前行醋酸白试验或碘黄试验，以确保所有疣体显露。患者取截石位，局部消毒后用1％利多卡因作皮下局部麻醉。用针状辐射器刺入疣基底部，然后输进微波，微波功率30-50MA，每点持续2s左右，见病灶周围组织凝固发白、萎缩变小为止，再视病损范围逐一进行治疗。术毕外涂九华膏或其他药物，用纱布压迫止血。术后控制大便，防止感染。
手术切除
1、适应症
多发性或巨大尖锐湿疣。
2、禁忌症
⑴严重的心、肝、肾疾病，活动期肺结核。
⑵血液系统疾病引起的凝血功能不全者。
⑶疤痕体质者。
3、 术前准备
⑴器械：手术剪、止血钳、小弯钳、组织钳、刀片、刀柄等
⑵药物：络合碘棉球、无菌干棉球、纱布、胶布、7号线、1%里多卡因或普鲁卡因。
⑶术前患者灌肠，鲁米那0.1g术前30min肌肉注射。
4、 手术方法
术前行醋酸白试验或碘黄试验，以确保所有疣体显露。患者取截石位或侧卧位，常规消毒，局部麻醉，根据疣体分布情况和疣间皮肤粘膜宽窄情况，小弯钳提起疣蒂根部皮肤，沿疣蒂根部将疣体逐一切除，深度应达皮肤全层或粘膜层。术中注意保留疣间正常皮肤桥。将疣体和尚未成疣的小丘疹一并清除。疣体侵犯直肠粘膜者，充分暴露病灶，疣体基底部多点结扎处理。然后用聚肌胞2mg疣基底部注射。术毕外涂九华膏或其他药物，用纱布压迫止血。术后控制大便，防止感染。
五、预防与护理
1、注意个人，卫生保持会阴部清洁干燥。
2、根除诱因，积极治疗可引起本病的其他疾病，包括淋病、包皮过长、白带过多等。
3、患者在未彻底治愈前，避免性生活，以免传染给其他人。
4、加强法制教育，制止性乱行为。加强公共卫生场所的管理，以免造成间接感染。
5、注意防止复发。
第三节、梅毒
一、概述
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病，民间俗称“花柳病”。本病可以侵犯机体各个器官和组织。本病属于全身性感然，临床表现多为全身，梅毒属于全身性感染。肛门直肠部位的梅毒主要表现为肛周梅毒疹、肛门部下疳、肛门扁平湿疣、梅毒性直肠炎和直肠梅毒瘤等。
二、病因病机
祖国医学认为、。梅毒的传染主要通过精化传染（性接触）、气化传染（接吻、接触患者的衣服、用具等）和胎传染毒（先天梅毒），一旦受邪，毒邪可伤及机体五脏六腑、皮毛和筋骨等，变化多端，证候复杂。
现代医学认为，梅毒是梅毒螺旋体感染引起的疾病，梅毒螺旋体进入人体后，几小时后侵入附近淋巴结，2-3天内即可进入全身血循环而播散全身。3周后梅毒血清学检查阳性，此期为梅毒感染第一期。8-10周左右产生全身广泛性早发梅毒疹，1-2年内出现复发性梅毒疹，称为第二期梅毒。梅毒疹在4年以上发作者成称为第三期梅毒。
三、诊断
㈠ 诊断依据
临床上对于梅毒的诊断必须慎重，应根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，然后作出诊断。
1、症状
梅毒属于全身性感染，临床症状具有多样性。
①全身症状：可有发热、头痛，肌肉、骨和关节疼痛，
②肛门直肠部位症状：可出现肛门部位潮湿、瘙痒、刺痛等症状。发生梅毒性直肠炎时，可出现排便不尽、里急后重和脓血便等；发生梅毒性直肠瘤时，可出现小腹坠胀、排便不畅、腹泻、里急后重及粘液脓血便等；
2、体征
①肛门部下疳的体征：下疳是梅毒的原发性损害，肛门部下疳检查可见肛门边缘小块溃疡、圆形、质硬，边缘突起、色红、不痛、底灰色、常有少量脓性分泌物。
②肛周梅毒疹的体征： 皮疹不痛不痒、对称、广泛或稠密，不融和，大小1cm左右，圆形或椭圆形或略带不规则形，淡红色、青色或棕色。
③肛门扁平湿疣的体征：肛门直肠梅毒的第二期损害，湿疣单个或群生，突起扁平、底宽、常附有灰色坏死薄膜。
④梅毒性直肠炎体征：直肠镜检查可见肠粘膜溃疡形成、边缘突起、底硬、带有黄绿色分泌物。肛门指诊可有肛门狭窄等。
⑤梅毒性直肠瘤体征：直肠粘膜下层出现圆形或椭圆形肿瘤、大小不等，质地坚硬、表面光滑、色紫、不痛，或出现溃疡。
３、实验室检查
临床上可用以下验室检查以帮助诊断梅毒：①暗视野显微镜检查梅毒螺旋体；②梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原结合试验，如性病研究实验玻片试验（VDRL）、血清不加热反应素玻片试验（USR）等，为筛查试验。梅毒螺旋体抗原结合试验，如梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS0等，为诊断试验。
㈡临床分期
1、一期梅毒:肛门部症状主要表现为硬下疳或肛周梅毒疹。
2肛门直肠部二期梅毒：可表现为肛门扁平湿疣，也可表现为梅毒性直肠炎。
3肛门部三期梅毒：可表现为直肠梅毒瘤，或梅毒性直肠炎。
２、辨证分型
①肝经湿热：肛门部单个质地坚韧丘疹，患处灼热、腹股沟有杏核或鸡蛋大小的白色坚硬肿块，伴口苦纳呆、尿短赤、大便秘结、舌红、苔黄腻、脉弦数。
②痰瘀互结：疳疮色紫红，四周坚硬突起，或横痃质地坚韧，或杨梅疮呈紫色结节。舌淡紫或黯、苔腻或滑润，脉滑或细涩。
③脾虚湿蕴：疳疮破溃，疮面淡润，或腐肉败脱，久不收口。伴纳呆食少、便溏、肢体倦怠，舌淡、苔腻、脉滑或濡。
④气血两虚：疮面肉芽色白、脓水清稀、久不收口，面色萎黄、气短懒言。舌淡、苔薄、脉细无力。
⑤气阴两虚：病程日久、低热不退、皮肤干燥、溃面干结、久不收口、发枯脱落、伴口干咽燥、头昏目眩、视物昏花。舌红、苔少、脉细数无力。
㈣鉴别诊断
由于一期病变可以不经治疗而缓解，临床上容易误诊为肛裂，二期病变主要应与尖锐湿疣区别，三期病变应与直肠癌区别。此外，因本病与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟肉芽肿都可表现为以肛门、生殖器部位溃疡为特征，需要与这些疾病相互鉴别，同时，并不是生殖器、肛门部位所有的溃疡都是性病，因而仅仅依靠病史和体检作出梅毒的诊断不是十分准确。
１、肛裂：一期病变由于可自然缓解，或容易误诊为肛裂。对可疑患者应作梅毒血清学检查。特别值得注意的是，结果呈阴性，梅毒仍不能排除，最好在４周后再次进行血清学检查。４周后如结果阳性，可诊断为梅毒，结果阴性，则通常为肛裂。
２、尖锐湿疣：尖锐湿疣患者肛门部位有的数目比梅毒多，而且表面不平，组织学检查确诊。尖锐湿疣患者除了病理学检查可以帮助诊断外，还可选用醋白试验、碘黄实验进行鉴别。
３、直肠癌:患者可表现为大便频繁、粘液血便、肛门坠胀等，患者多有排便不畅，大便变细、变扁。直肠指检时见肿块坚硬、表面结节状，有肠腔狭窄。可出现贫血、低热等全身症状。诊断须结合组织学检查。
4、软下疳：软下疳是由杜克雷嗜血杆菌引起的一种性传播疾病。本病的临床表现为肛门、生殖器部位单个或数个溃疡，基底部柔软，伴有疼痛，单侧腹股沟淋巴结肿大，有触痛，破溃后形成鱼口，暗视野显微镜检查梅毒螺旋体阴性，梅毒血清试验阴性。Gram染色涂片可查到短而细的革兰阴性杆菌，临床可初步考虑软下疳。有条件的单位，如培养鉴定出杜克雷嗜血杆菌则可明确诊断。
5、性病性淋巴肉芽肿：本病临床上表现为肛门、外生殖器部位溃疡，腹股沟淋巴结化脓、穿孔，晚期外生殖器象皮肿，也可出现直肠狭窄症状；病变部位采用细胞培养方法可鉴定出沙眼衣原体，微量免疫荧光试验检查沙眼衣原体抗体阳性有助于诊断。
6、腹股沟肉芽肿：本病由杜诺凡菌感染引起，主要发生于热带和亚热带地区，潜伏期10-40天，临床表现为生殖器溃疡．单发或多发．溃疡基底部位为肉红色，边缘高起及乳头瘤样增生，一般无疼痛，病程慢性，数月至数年，组织碎片Giemsa染色或病理切片HE染色可找到Donovan小体。
7、肛门部疱疹：本病表现为部位的水疱、浅表糜烂或溃疡。伴有疼痛或摩擦痛，疱疹常在同一部位反复发作，Tzaneck涂片阳性。病毒培养或直接免疫荧光方法可以有助于诊断。
四、治疗
1、内治法
⑴肝经郁热：治宜清热解毒、利湿化斑，方用龙胆泻肝汤加减。
⑵痰瘀互结：治宜祛瘀化毒。化痰散结，方用二陈汤合消疬丸加减。
⑶脾虚湿热：治宜健脾化湿、解毒祛浊，方用芎归二陈汤加减。
⑷气血两虚:治宜补气养血，扶正固本，方用十全大补汤加减。
⑸气阴两虚:治宜益气养阴，补肾填精，方用生脉散合大补阴丸加土茯苓等。
2、外治法
⑴熏洗法：选用蛇床子、土茯苓、地骨皮、硫磺、白藓皮等中药水煎外洗。本方法适用于肛周梅毒疹、肛门部下疳、肛门扁平湿疣
⑵灌肠法：选用土茯苓、黄连、黄柏、白藓皮、苦参等中药水煎后灌肠，可用于梅毒性直肠炎。
3、西医治疗
⑴一期梅毒
①成人推荐方案：苄星青霉素G240万单位，单次肌注。
②儿童推荐方案：苄星青霉素G5万单位／kg，不超过成人剂量240万U，单次肌注。
③青霉素过敏的非孕妇梅毒推荐方案：强力霉素100mg，口服，2次/日，共14天；或四环素500mg，口服，4次/日，共14天。
⑵二期梅毒
治疗与一期相同。
⑶三期梅毒
对于无青霉素过敏、可用苄星青霉素G，总量720万单位，分3次，1次240万单位，肌注，1周1次。
五、预防与护理
1、严禁与梅毒患者性交或接吻。
2、避免使用梅毒患者使用过的物品。
3、梅毒患者应及时接受治疗，且夫妇双方应同时接受治疗。
4、加强精神文明建设，加强公共卫生场所的管理，禁止卖淫嫖娼活动，加强性病防治。
5、做好孕妇胎前检查，检查结果阳性者应中止妊娠。
第四节、性病性淋巴肉芽肿
一、概述
性病性淋巴肉芽肿(adenitis trophicalis)又名腹股沟淋巴肉芽肿、第四性病、热带或气候性横痃。发病年龄大多在30岁左右，男女性之比为5：1
人是本病的唯一宿主，主要通过性交传播，也可因接触患者分泌物而间接传染。由于女性的淋巴结病变多在腹膜后，因此女性患本病后病情比男性严重。
二、病因病理
㈠中医病因病机
性病性淋巴肉芽肿与中医学中的“便毒”、“鱼口”相似，本病初起是由于不结性行为感染毒邪，湿热下注，交阻于肌肤，继而生殖器部位发生疮烂。以后气郁伤肝，气滞伤脾，脾湿健运，痰热内生，形成“横痃”；或由肺肾阴虚、阴虚火旺，灼津成痰，痰火凝结而为结核。后期肝郁化火，下烁肾阴，热盛肉腐成脓，耗伤气血，日久转化为虚损。
㈡西医病因病理
引起LGV的病原体是沙眼衣原体，1970年人们用微量免疫荧光法鉴别出患者的沙眼衣原体分为L1、L2和L3型.本病主要引起淋巴结病变。人类是本病的唯一自然宿主。
本病患者发病后首先出现外生殖器疱疹、糜烂，1-6周后腹股沟淋巴结肿大，破溃成脓，病毒经淋巴管引流到直肠部位，可引起直肠炎和肛门狭窄。起初肠粘膜糜烂、何肉芽肿，呈小结节状，色紫，易出血。后可因为疤痕收缩造成肛门狭窄，肠狭窄位于齿线及其上方、直肠壶腹或结肠。肛周结缔组织增生，肛门不能闭合。肠壁可因有结缔组织增生，肠管弯曲不整，有时可见瘘管通于脓腔。
三、诊断
㈠诊断依据
1、接触史
有非婚性接触史或配偶感染史。
2、症状
本病早期症状表现会阴部单个丘疹及疱疹，有水疱或脓疱。中期主要表现为腹股沟淋巴结炎。晚期主要表现为生殖器象皮肿（疣状增生或息肉样生长）和肛门直肠炎症。
以下主要介绍该病引起直肠炎的症状。
⑴便血：初起表现为少量便血，继而出现脓性分泌物。
⑵当出现直肠狭窄时，大便次数增多，有排便不尽感，里急后重，便条变细。
3、体征
⑴肛门可见脓肿、瘘管和肉芽肿。
⑵早期肛门指诊呈颗粒感，以后肛门变环形或管状狭窄。
⑶结肠镜检查可见肠粘膜充血、水肿、颗粒状表面覆盖有脓性粘液，也可见炎性息肉或溃疡。
⑷实验室检查诊断标准：①从临床标本中分离出 L1，L2或L3血清型沙眼衣原体，或②从腹股沟淋巴结抽取物的白细胞用免疫荧光法显示包涵体，或③沙眼衣原体性病性淋巴内芽肿株微量免疫荧光血清学试验阳性。④本病早期免疫球蛋白(Ig)升高，特别是IgA，血沉增快，白细胞数增多，淋巴细胞或单核细胞相对增多。病理学检查本病的主要病理变化是淋巴结的卫星状脓肿，由上皮样细胞岛组成，在上皮样细胞间可见中等量的郎罕细胞，其中心坏死，充满多形核白细胞。
另外，Frei试验阳性，可作为参考条件，但特异性不强。
㈡临床分期
1、早期：会阴部单个丘疹、疱疹，有水疱或脓疱。
2、中期：中期主要表现为腹股沟淋巴结炎，2/3病例出现两侧腹股淘淋巴结肿大，称“第四性病横痃”。淋巴结肿大开始呈孤立、散在性，质硬，有疼痛及压痛，以后互相粘连成块状，皮肤表面呈紫色或青色。数周后肿大淋巴结可出现波动惑。由于腹股沟韧带将肿大的淋巴结上下分开，呈槽形征。1-2周后软化破溃，排出黄色浆液或血性脓液，形成多条瘘管，经数周至数月而逐渐愈合，常留有疤痕。出现淋巴结炎症时可出现轻重不等的全身症状。如发热、关节痛、呕吐以及肝脾肿大等。
3、晚期：晚期可出现肛门直肠狭窄、生殖器象皮肿等。
2、辨证分型
中医根据临床症状常把本病分为三型论治，即湿热夹毒证，它主要见于疾病初期；痰毒积聚证，见于疾病的中期；肝肾不足证，见于疾病的后期。
⑴湿热夹毒证：生殖器、肛门等处发生丘疹或水疱，或表面糜烂，有渗液。可伴有发热、纳差，舌质红，舌苔黄，脉滑数。
⑵痰毒积聚证：腹股沟淋巴结肿大，淋巴结相互粘连，有的结核之间相互融合成块，推之不移，自觉疼痛，舌红，舌苔黄，脉弦滑。
⑶肝肾不足证：淋巴结破溃，日久不愈，可有潮热骨蒸，面色少华，精神倦怠，头昏气短，手足心热，舌红，少苔，脉细数。
㈣鉴别诊断
性病性淋巴肉芽肿须仔细与软下疳、梅毒性横痃、直肠癌以及化脓性淋巴结炎相鉴别。
1、软下疳：本病是一种流行于非洲的疾病，病原体是革兰氏阴性杜克雷嗜血杆菌，初起见红色丘疹，迅速变成脓疱，脓疱破溃后形成疼痛、边界清楚、柔软不齐的溃疡，周围红晕，溃疡底部有污秽的脓性分泌物，易出血。半数病例可出现腹股沟淋巴结炎，往往局限于单侧。在溃疡表面刮取渗出物涂片、染色后在光学显微镜下可见到杜克雷氏嗜血杆菌。
2、梅毒性横痃：是一期梅毒伴随疳疮而发的腹股沟淋巴结肿大，在胯腹部一侧或两侧出现初起形状如杏核，渐大如鸡卵、色白坚硬不痛，皮核不相亲、很少破溃的肿块。用暗视眼显微镜观察、梅毒血清学实验等检查可加以鉴别。
3、化脓性淋巴结炎：肿块初起形如鸡卵、肿胀发热、皮色不变、疼痛明显、患侧步行困难，伴随有怕冷发热等全身症状。
4、直肠癌：患者可表现为大便频繁、粘液血便、肛门坠胀等，患者多有排便不畅，大便变细、变扁。直肠指检时见肿块坚硬、表面结节状，有肠腔狭窄。可出现贫血、低热等全身症状。诊断须结合组织学检查。
四、治疗
㈠非手术治疗
1、内治法
⑴湿热夹毒证：治宜清热利湿解毒。方用妙散加减。
⑵痰毒积聚证：治宜疏肝解郁，软坚散结。方用逍遥散合消瘰丸加减。
⑶肝肾不足证：治疗宜滋补肝肾。方药宜六味地黄丸加减。
2、外治法
⑴外洗法
可用中药千里光、蒲公英、天葵子、金银花、马齿苋等，加水适量，煮沸后待温凉时，用之外洗。
⑵灌肠法：可选用大黄、白芍、冰片、夏枯草等煎水200ml，每次50ml-100ml保留灌肠。每天2-3次。
3、其他疗法
扩肛疗法：对于未完全梗阻的直肠肛门狭窄，可采用扩肛法。病人取截石位或侧卧位，常规消毒、在局麻下，用扩肛器扩肛，每周1次，注意不可用力过猛，以免损伤肛门，造成肛门出血、穿孔等情况。
4、西医治疗
治疗可采用强力霉素lOOmg，口服，2次／日，连用2l天，或红霉素500mg，口服，4次／日，连用2l天。
㈡手术治疗
患者如出现直肠狭窄和肠梗阻。可参照有关章节进行手术治疗。
五、预防与护理
1、注意个人，卫生保持会阴部清洁干燥。
2、根除诱因，积极治疗可引起本病的其他疾病，包括淋病、包皮过长、白带过多等。
3、患者在未彻底治愈前，避免性生活，以免传染给其他人。
4、加强法制教育，制止性乱行为。加强公共卫生场所的管理，以免造成间接感染。
第五节、肛门直肠疱疹
一、 概述
肛门直肠疱疹在临床上主要表现为肛门直肠部位数目不一的小丘疹、瘙痒，然后内迅速变成小水疱，3-5天后水疱发生糜烂、或溃疡，并有剧烈的疼痛；慢性患者则表现为肛门直肠部位群集在一起的簇性小水疱，继之出现糜烂。
本病是一种病毒感染，90%是由Ⅱ型单纯疱疹病毒引起的一种性传播疾病，另有10%是由Ⅰ型疱疹病毒感染引起的。此病多发生于性活跃的年轻人，以20-30岁的同性恋者最常见，如伴有获得性免疫缺陷综合征，则患者很容易感染。
二、病因病机
中医学认为，本病多因湿热下注，或饮食不节、脾失健运，积湿蕴热而发生，或因肝经湿热、阴虚内热而生。
现代医学认为，本病是感染Ⅱ型单纯疱疹病毒引起，病毒通过以下机制造成组织损伤。
1、HSV的直接损伤作用：HSV感染后可阻断宿主细胞大分子的生物合成，引起溶酶体膜的通透性改变，造成细胞肿胀破裂、死亡；也可导致细胞相互融合，形成多核巨细胞，导致病毒在细胞间扩散。HSV感染后，病毒基因组可以结合到宿主细胞染色体DNA中，使细胞的遗传性发生改变，引起细胞转化，转化细胞的主要变化与病毒的致瘤性有关。
2、潜伏感染与复发：Ⅱ型单纯疱疹病毒感染人体后，可以以非活化状态存在于机体的感染神经节中，经适当的因子作用又可以被活化。病毒在生殖器、肛门、直肠等部位形成原发感染后，可经感觉神经髓鞘上行到神经节内潜伏，此时机体与病毒处于相对平衡状态，以后可因各种非特异性因素如发热、月经、寒冷及其他应激反应刺激，潜伏的病毒可再次活化，重新增殖。其复发的特点是每次复发病变往往发生在同一部位。
3、免疫病理损伤：HSV有很强的抗原性，可诱导机体免疫应答产生特异性抗体，但是抗体不能清除病毒，常常诱导变态反应和炎症反应。HSV能诱发感染细胞出现病毒特异性抗原，这种抗原与特异性抗体结合后，在补体的参与下引起细胞损伤；同时，特异性细胞毒性T淋巴细胞也可对病毒感染细胞造成损伤，导致组织器官发生病理学改变。
三、诊断
㈠诊断依据
1、接触史
有非婚性接触史或配偶感染史。
2、症状
⑴瘙痒：初起患者感到患处皮肤瘙痒。
⑵疼痛：发病３－５天后当水泡破溃、糜烂时可有剧烈疼痛。
⑶其他症状：可有便秘、里急后重、排尿困难、骶部感觉异常，或腹股沟淋巴结肿大。
3、体征
⑴可见肛门周围数目不一的小丘疹，或小水疱，或糜烂、溃疡，或结痂。
典型的肛门直肠疱疹患者根据其临床表现，诊断一般不难，必要时可作以下检查项目：①细胞学检查（Tzanck涂片）以玻片在疱底作印片，Wright染色或Giemsa染色，显微镜下可见到具体特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。②检测病毒抗原 从皮损处取标本，以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测单纯疱疹病毒抗原。③病毒培养 从皮损处取标本作病毒培养，发现有单纯疱疹病毒和细胞病变。
㈡临床分期
１、原发性肛门直肠疱疹
原发性肛门直肠疱疹潜伏期3~14天，初起可见肛门周围有群簇或散在的小水疱，2~4天后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛。腹股沟淋巴结常肿大，有压痛。患者常有发热、头痛、乏力等全身症状。本病病程约2~3周。
２、复发性肛门直肠疱疹
原发皮损消退后皮疹反复发作，复发性生殖器疱疹较原发性全身症状及皮损轻，病程较短。起疹前局部有烧灼感，针刺感或感觉异常。外生殖器或肛门周围群簇小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，自觉症状较轻。病程7~10天。
1、中医病名：热疮、阴疮、疳疮
2辨证分型
1、湿热下注：肛周水泡明显，溃烂较重，痒痛交作，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
2、血热染毒：患处皮肤潮红，糜烂、破溃、表面有腥臭脓液，灼痛明显，发热、口干、舌红、苔黄，脉弦数。
3、气虚湿毒：症状反复发作，或皮疹消退较慢，兼有面黄、少气懒言、肢体倦态、舌淡、脉沉缓。
4、肝肾阴虚：病程日久。反复发作，伴有头昏目眩、口干咽燥、腰膝酸酸、心烦、舌红、脉细数
四、治疗
1、内治法
⑴湿热下注：治宜清热利湿解毒，方用龙胆泻肝汤加减。
⑵血热染毒：治宜清热凉血解毒，方用解毒凉血汤、五味消毒饮、凉血五根汤加减。
⑶气虚湿热：治宜益气解毒，方用托里消毒散加减。
⑷肝肾阴虚：治宜滋补肝肾、清解湿毒，方用二至丸合萆Z渗湿汤加减。
2、外治法
中药治疗：可选用清热燥湿的药物如黄柏、苦参、板蓝根、白藓皮、蛇床子等用水煎煮后外洗或坐浴。
外用西药可选用龙胆紫或抗生素软膏，可减少渗液和防止局部感染。
3、西医治疗
⑴肛门生殖器疱疹首次发作
阿昔洛韦400mg，口服，3次／日，用7-10天；
或阿昔洛韦200mg，口服，5次／日，用7-10天：
或泛昔洛韦250mg，口服，3次／日，用7-10天；
或万乃洛韦lg，口服，2次／日，用7-10天。
⑵肛门、生殖器疱疹复发的治疗
部分有症状的肛门、外生殖器HSV-2感染患者随后表现为肛门、生殖器的复发性损害。复发性疱疹抗病毒的间歇性治疗有助于改善和缩短病程，连续的抑制性治疗，可以有助于减少复发的频率。
疱疹复发的有效间隙性治疗需在损害出现的1天内或在出现前驱症状时治疗，可采用阿昔洛韦，400mg，口服，3次／日，连用5天；或泛昔洛韦，125mg，口服，2次／日，连用5天；或万乃洛韦，500mg，口服，2次／日，连用5天。
对于肛门、生殖器疱疹频繁复发(每年发作≥6次)的患者，抑制性治疗连服4个月到1年，可降低70-80％复发频率。但是每日的抑制性抗病毒治疗可减少但不能消除亚临床排毒。 治疗可采用阿昔洛韦，400mg，口服，2次／日；或泛昔洛韦，250mg，口服，2次／日；或万乃洛韦，500mg，口服，1次／日。
五、预防与护理
1、注意个人，卫生保持会阴部清洁干燥。
2、根除诱因，积极治疗可引起本病的其他疾病，包括淋病、包皮过长、白带过多等。
3、患者在未彻底治愈前，避免性生活，以免传染给其他人。
4、加强法制教育，制止性乱行为。加强公共卫生场所的管理，以免造成间接感染。
5、注意防止复发。
第六节、肛门软下疳
一、概述
软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的一种性传播疾病，本病主要见于男性，据统计男女患本病的比率为10：1。本病临床上主要表现为肛门、生殖器部位的红斑或丘疹，迅速发展为脓疱、疼痛性溃疡或伴有急性腹股沟淋巴结炎。
二、病因病机
㈠中医病因病机
祖国医学认为本病系肝胆湿热下注，兼外感毒邪，蕴结肌肤、阻滞经络而发病。
㈡西医病因病理
1、该病病原体为杜克雷氏嗜血杆菌，其形态特点是短而细小，呈短棒状，两端较为钝圆。往往呈双平行排列呈双链状，此菌无鞭毛，不形成芽胞，是严格的寄生菌，革兰氏染色阴性。杜克雷氏嗜血杆菌不耐热，超过38℃时就很快死亡。干燥及65℃时均可迅速死亡。但耐寒性能较强。
2、传播途径
本病主要通过性交传染，女性中无症状的带菌者，为本病主要的传染源，尤其是卖淫者。
三、诊断
㈠诊断依据
软下疳必须根据病史、体检和实验室检查结果进行综合分析，应对就诊者慎重作出诊断。
1、接触史
有非婚性行为史及性伴感染史，对来自流行区的感染者更应询问性接触史。
2、症状
局部疼痛及触痛明显。
3、体征
⑴初发为外生殖器部位或肛门部位的炎性小丘疹，1-2天后迅速变为脓疱，破溃形成疼痛性溃疡，溃疡呈圆形或卵圆形，边缘不整，可潜行穿凿，周围皮肤潮红。溃疡基底柔软，为肉芽组织，易出血，覆以脓性分泌物。单个溃疡3-20mm大小，也可发生多发的卫星状溃疡。
⑵可有急性、疼痛性腹股沟淋巴结炎(横痃)，表面皮肤红肿，可破溃。
⑶实验室检查
①细胞涂片检查:从患者溃疡或横痃处取材，涂片作革兰染色，如果见到革兰阴性短杆菌，呈长链状排列，多条链平行，似"鱼群状"，可考虑为杜克雷氏嗜血杆菌感染，但涂片的敏感性大约为50%。
②细菌培养：取标本在选择性细菌培养基上培养，可出现典型菌落，取典型菌落作细菌涂片，然后分离鉴定，可明确为杜克雷氏嗜血杆菌。
③组织病理学检查
组织病理切片克显示3个带，上层为溃疡底部，较狭窄，可见嗜中性白细胞、纤维蛋白、坏死组织兼革兰氏阴性杆菌；中层较宽，含较多新生血管，血管内皮细胞增生，血管腔闭塞，血栓形成；下层在真皮深部．为致密的浆细胞和淋巴细胞浸润。
㈡临床分期
1、潜伏期
本病潜伏期一般为3-8天，长者可达10-20天。
2、发作期
见上文。
2、辨证分型
⑴湿热下注：见于下疳初起，起病较急，患部发红、肿胀，或有灼热疼痛，或轻度糜烂，或兼有小便艰涩，舌红、苔黄腻，脉滑数。
⑵毒热内蕴：患处溃烂，脓汁有臊臭味，局部红紫或有灼痛，行走不便，小便淋涩热痛，大便秘结，或有腹胯部红肿，坚硬灼痛，破溃流脓。舌红、苔黄 脉滑数。
⑶阴虚火炽：本型常见于后期患者，横痃破溃后，疮形平塌，色紫滞，脓水稀薄，伴有口唇干燥，大便干结，小便短赤。舌红、苔少、脉细数。
㈣鉴别诊断
1、硬下疳：见于梅毒早期，潜伏期长，溃疡质地较硬，自觉疼痛和压痛，挤压溃疡不变形，腹股沟淋巴结肿大无疼痛及压痛，不化脓，溃疡表面渗出液暗视野显微镜检查梅毒螺旋体阳性，梅毒血清试验可能阳性，与软下疳鉴别不难，但需注意两病混合感染同存于一个患者的情况。
2、性病性淋巴肉芽肿：是沙眼衣原体感染所引起的性传播疾病，该病主要发生于热带国家。如东南亚、非洲、美洲等，临床表现为外生殖器溃疡、腹股沟淋巴结化脓、穿孔和晚期外生殖器象皮肿及直肠狭窄症状。损害局部采用细胞培养方法可鉴定出沙眼衣原体，微量免疫荧光试验检查沙眼衣原体抗体阳性。
3、生殖器疱疹：临床表现为生殖器部位的水疱、浅表糜烂或溃疡，伴有疼痛，临床有时与软下疳相似，但生殖器疱疹常在同一部位反复发作，Tzanck涂片阳性，病毒培养或直接免疫荧光检查阳性可以与软下疳鉴别
五、治疗
1、治疗原则
应遵循及时、足量、规则用药的原则，根据不同的病情采用相应的治疗方案，在未排除梅毒硬下疳之前不要应用能掩盖梅毒诊断的药物。治疗期间应避免性生活，如性伙伴有感染的可能，应同时接受治疗。治疗后应进行随访。
2、内治法
⑴湿热下注:治宜清热利湿解毒，方用龙胆泻肝汤加减。
⑵毒热内蕴：治宜泻火解毒，方用黄连解毒汤加减。
3、外治法
⑴坐浴法：可选用黄连、黄柏、苦参、土茯苓、蛇床子等药物水煎后坐浴。
⑵外敷法：可选用青黛散外敷（青黛60克，石膏120克，滑石120克，黄柏60克），研成细末，麻油调涂。
4、西药治疗
治疗可采用阿奇霉素lg，口服，单次用药；或头孢曲松250mg，肌注，单次给药；或环丙沙星500mg，口服，2次／日，连用3天；或红霉素碱50011mg，口服，3次／日，连用7天。
但是环丙沙星禁用于孕妇和哺乳妇女。
五、预防与护理
1、遵守道德规范，避免不洁性行为方式。
2、加强法制教育，制止性乱行为。加强公共卫生场所的管理，以免造成间接感染。
3、未经治愈，不可过性生活，以免传染给他人。
4、在正规医院接受治疗，早期就诊，早期治疗，一旦明确诊断，应积极配合医生治疗，进行彻底治疗。
5、患病期间忌食辛辣刺激的食物。
六、参考文献
1、 安阿h主编，肛肠病学。北京：人民卫生出版社，1998年。
2、 张东铭主编，盆底与肛门病学。贵阳：贵州科技出版社2000年。
3、 国家标准《中医临床诊疗术语（疾病、证候、治法）》。国家技术监督局1997年。
4、 黄文林主编，分子病毒学。北京：人民卫生出版社， 2002年。
5、 黄乃健主编，中国肛肠病学。济南:山东科技出版社。1996年。
7、董天祥等，美国疾病控制中心最新性传播疾病诊断标准与治疗方法介绍。皮肤病与性病，2003，25（2）：13-16。
8、陆德铭主编，中医外科学。上海：上海科技出版社，1997年。
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