急性胰腺炎接诊处理指南

　　常用知识

　　1、非影像临床分型标准：Ranson’s标准

　　1.1 入院时评价指标(5项)：

　　年龄55岁以上;白细胞16×109/L;血糖大于11.2mmol/L;血清LDH大于350IU/L;GOT大于250IU/L。

　　1.2 入院后48小时内评价指标(6项)：

　　红细胞压积下降超过10％;BUN升高超过1.79mmol/L;血清钙小于2mmol/L;动脉血PO2小于8kPa;碱缺乏大于4mmol/L;估计体液丢失超过6000ml。

　　2、临床诊断用词

　　2.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)

　　临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

　　2.2 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)

　　具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 2.0 mg/dL);呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg);休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min);凝血功能障碍 (PT < 70％、和/或APTT>45秒);败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性);全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)。

　　3、标准临床诊断书写格式

　　标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。

　　4、其他术语

　　4.1 急性液体积聚(acute fluid collection)

　　发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。

　　4.2 胰腺坏死(pancreatic necrosis)

　　增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。

　　4.3 假性囊肿(pseudocyst)

　　有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。

　　4.4 胰腺脓肿(pancreatic abscess)

　　胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。

　　4.5 胆源性一过性胰高压(该描述未获公认)

　　有典型的胆结石胆道感染症状，但无急性胰腺炎表现，化验检查血尿淀粉酶升高，手术中探查胰腺正常，手术处理胆道疾病后迅即康复，可能由于胆石短暂阻塞共同通道引起一过性胰管高压或胆胰逆流，共同通道的阻塞很快因排石或结石上浮而排除，胰腺炎尚未发生胰高压就得以解除。

　　医嘱处理

　　1、一般检查

　　血常规、尿常规、粪便隐血;肾功能、肝功能、血糖、血脂、血清电解质(钙);血尿淀粉酶;血气分析;C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死;ECG。

　　2、影像学检查

　　2.1 标准影像学检查：CT平扫(必要时增强)

　　A级：正常胰腺;B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大;C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出;D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚;E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

　　2.2 其他影像学检查：

　　发病初期24～48h的B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病。胸片发现肺不张、胸腔积液提示预后不良。

　　3、饮食处理

　　常规禁食;有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应胃肠减压;开放饮食的条件：在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复。开始以碳水化合物为主，过渡至低脂饮食，血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。

　　4、临床监护

　　动态观察腹部体征和肠鸣音改变;心电、血压监测;中心静脉压测定;记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。

　　5、镇痛

　　在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡(Oddi’s括约肌收缩)或654-2(诱发或加重肠麻痹)。

　　6、营养支持及肠道衰竭的防治

　　6.1 原则

　　轻症急性胰腺炎只需短期禁食，病情允许下尽早恢复饮食;重症急性胰腺炎先施行7～10d肠外营养，病情缓解改肠内营养，注意症状和体征的变化。

　　6.2 能量要求

　　总能量8000～10000kJ/d，50％～60％来自糖(250g)，15％～20％来自蛋白(8.5％氨基酸750-1000ml)，20％～30％来自脂类(10％脂肪乳剂500ml)。高脂血症者应减少脂肪类物质的补充。

　　6.3 促动力药

　　及早予肠道促动力药，如生大黄、硫酸镁、乳果糖等，也可用中药皮硝外敷。

　　6.4 微生态制剂

　　调节肠道菌群，如培菲康420mg tid

　　6.5 保护肠道粘膜屏障

　　应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障：谷参肠胺，2-4粒，tid。

　　7、抑制胰腺外分泌和胰酶活性

　　7.1 生长抑素及类似物

　　直接抑制胰腺外分泌，如奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25μg～50μg/h;或施他宁：首次剂量250 μg，继以250 μg /h维持。停药指征：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。

　　7.2 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)

　　抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡。

　　7.3 蛋白酶抑制剂

　　早期、足量应用。如加贝酯：起始剂量300mg/d，3d后改100mg/d，总疗程6-10d，静滴速度以1mg/kg.h为宜，可有过敏反应;乌司他丁：10万单位稀释静滴，1-3次/日，可有过敏反应。

　　8、抗生素

　　轻症非胆源性急性胰腺炎酌情使用抗生素，急性胰腺炎(胆源性，轻型)及急性胰腺炎(重型)常规使用抗生素。无法用细菌感染解释的发热等表现应考虑真菌感染，在经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。

　　8.1 硝咪唑类：甲硝唑

　　8.2 喹诺酮：

　　8.3 伊米匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d

　　9 血管活性药物

　　改善胰腺和其它器官微循环障碍。如前列腺素E1制剂：100-200mg/d，稀释静滴，妊娠、青光眼慎用或不用;丹参制剂：

　　病历书写要点

　　1、常见病因

　　胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症、高钙血症、壶腹乳头括约肌功能不良、十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、药物和毒物、ERCP术后、腹部手术后、外伤性、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

　　2、症状特点

　　腹痛是主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克;肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，少尿和急性肾功能衰竭;耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现。

　　3、体征特点

　　轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。因脾静脉栓塞可出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。还可有其他相应并发症体征。

　　4、 鉴别诊断策略

　　4.1 主诊断不明确时(腹痛待查)

　　4.1.1 急性胆囊炎、胆石症

　　可有右上腹胀痛、向右胸背及右肩部放射，血尿淀粉酶正常或稍高，伴有寒颤、发热及黄疸，B超可鉴别。

　　4.1.2 胆道蛔虫症

　　多为儿童及青年。突发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛，向上钻顶样痛，患者辗转不安，出冷汗，痛后如常人，一般症状较重而体征轻，粪常规可查见虫卵。

　　4.1.3 胃十二指肠穿孔

　　多有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈刀绞样痛，很快扩散到全腹部，腹壁呈板状强直，肠鸣音消失，腹透见膈下游离气体可明确诊断。

　　4.1.4 急性肾绞痛

　　阵发性腰部肾区绞痛，向腹股间区放射，间隙期有胀痛，常伴血尿。

　　4.1.5 冠心病、心肌梗塞

　　常有冠心病史。胸前区有压迫感，腹部体征不明显。注意EKG改变(与以前对比)。

　　4.1.6 肠梗阻

　　有腹部手术史或腹壁疝史。有腹部胀痛、呕吐，停止排气排便，高音调肠鸣及气过水声，腹透见肠腔胀气并有液气平面。

　　4.2 急性胰腺炎诊断明确

　　4.2.1 病因讨论

　　除常见的胆源性，酒精性因素外，还应注意以下特殊类型胰腺炎：家族遗传性胰腺炎(family hereditary pancreatitis)，幼年发病，反复发作性腹痛，伴恶心、呕吐，随年龄增长，发作次数减少;药物性胰腺炎(Pancreatitis of drugs)，硫唑嘌呤、双氢克尿噻、雌激素、类固醇激素、四环素、钙剂、Ara-c等引起;代谢性胰腺炎(Metabolic pancreatitis)，由高血脂症、甲旁亢等引起;营养不良性胰腺炎(tropical pancreatitis)，以长期蛋白质营养不良为主因;老年性胰腺炎(gerontal pancreatitis)，由高血脂、动脉硬化、高血压等引起。

　　4.2.2 分级讨论

　　4.2.3 并发症讨论

　　特殊情况的治疗措施

　　1、急性胰腺炎(胆源性)的内镜治疗

　　有胆管炎、黄疸、胆总管扩张的重型，或最初判断为轻型但治疗中病情恶化的，可考虑ERCP下行鼻胆管引流或EST。

　　2、手术治疗指征

　　严重弥漫性腹膜炎并严重全身感染;早期发生MOF;胆道下段结石或胰管结石梗阻引起的SAP;胰腺脓肿及部分胰腺假性囊肿

　　3、并发症处理原则

　　ARDS：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用;急性肾功能衰竭：支持治疗为主，必要时透析;低血压：血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物;弥散性血管内凝血(DIC)：使用肝素;假性囊肿：部分会自行吸收，若假性囊肿直径>6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流;胰腺脓肿：外科手术干预的绝对指征。