胆道损伤发生后，胆肠内引流术是常用的修复术式之一，但有部分患者在术后又发生吻合口狭窄，需再次进行手术治疗，处理较为棘手，是胆道外科的难点之一。从1990年1月至2010年10月，我科收治因胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄患者54例，均施行了采用了胆管空肠端―侧吻合的肝胆管盆式胆肠Roux-en-Y内引流术，取得了较好的疗效。本文对发生吻合口狭窄的原因和处理方法进行分析。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料：本组54例患者中，男18例，女36例;年龄5~68岁，平均45.8±16.2岁。导致胆道损伤的原因：医源性48例，占88.9％;外伤性6例，占11.1％。本组患者在胆道损伤发生后，均经历过一次或多次胆道修复手术，其中1次者22例，2次者18例，3次及以上者14例，最多的一例曾行8次手术。本次入院前患者表现为反复的腹痛、畏寒发热、黄疸，合并胆汁性肝硬化、脾大或脾功能亢进、门脉高压症者20例。既往手术后发生吻合口狭窄的主要原因有：手术时机不当28例;手术技术缺陷20例;手术方式欠妥6例。

　　1.2 术前准备：患者入院后行常规检查，重点是肝、肾等重要脏器功能和胆道影像学检查。通过B超、CT、磁共振胆道水成像(MRCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)等方法，获得较为清晰的胆道影像。予护肝、营养支持等处理改善患者的全身状况，小量多次输血纠正贫血，输注蛋白制剂纠正低蛋白血症，有胆管炎表现者予抗感染治疗。

　　1.3 手术处理：本组患者均采用全麻，根据患者既往手术切口情况选择上腹部“反L形”或“屋顶式”、“奔驰式”切口，充分显露手术野。彻底游离肝下间隙，循原桥袢空肠或胆道引流管寻找胆肠吻合口，切开吻合口的空肠侧，寻找左、右肝管的开口，将左、右肝管切开、拼合、整形，形成较为宽大的“肝胆管盆”，检查桥袢空肠血运良好，使吻合口无扭曲、张力适当，用5-0的优质无损伤血管针线作为缝合材料作胆肠端侧一层、间断、外翻缝合，吻合口内酌情留置引流管。

　　2、结果

　　本组54例患者行胆肠吻合口重建术后早期恢复良好，无胆漏、膈下脓肿、大出血等严重并发症，术后肝功能逐步恢复。3例患者术后切口脂肪液化，经换药等处理后愈合。22例患者术后带有T管，胆汁引流通畅，平均约450ml/天，术后10天左右开始逐步夹闭，3个月左右行T管造影后拔除。远期疗效评价标准：优是指患者无腹痛、畏寒发热、黄疸等症状，恢复正常的工作和生活;良是指患者偶有上述表现，经一般抗炎等治疗后能缓解，基本能维持工作和生活;差是指患者仍反复出现腹痛、畏寒发热、黄疸等症状，肝功能损害加重，不能维持正常工作和生活[3]。本组有45例患者获得随访1~12年，平均4.5年，按以上疗效评价标准，31例为优，14例为良，效果较为满意。

　　3、 讨论

　　3.1 胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的原因

　　3.1.1手术时机：胆道损伤发生后，第一次修复手术至关重要，如果不成功，必将增加再次手术的难度。在胆道损伤发生时，胆管往往是不扩张的，直径多在4~6mm左右，且胆管的壁也很薄，在1mm左右，如果此时行胆肠内引流术，手术操作的难度较大，术后易发生吻合口漏，远期发生吻合口狭窄的可能性也较大。本组有18例患者既往就是在这种手术条件不具备的情况下勉强施行了胆肠内引流术，术后3个月左右就出现腹痛、畏寒发热、黄疸等梗阻性胆管炎表现，经影像学检查证实为胆肠吻合口狭窄。

　　因此，在胆管直径较小、壁薄时，选择胆肠内引流术应十分慎重。根据胆管缺损的情况，小于2cm时可行胆管端-端吻合或其它类型的修复手术;大于2cm时可用口径适宜的硅胶管置入胆管近端断端内，妥善固定，然后将其引出腹壁，将胆汁外引流。待引流管的窦道形成后，逐步夹闭引流管，使胆道被动扩张，为后期胆道修复手术创造条件。

　　胆道损伤发生后，易发生胆漏，大量胆汁积聚在腹腔内，容易形成胆汁性腹膜炎。本组有10例患者在这种情况下施行了胆肠内引流术，结果无一例外出现吻合口狭窄。高志清等报道一例在胆汁性腹膜炎的情况下行胆肠内引流术，术后因感染无法控制而造成患者死亡[5]。此时手术干预的目的是清除胆汁，通畅引流，控制感染，待3个月左右腹腔内感染得到控制，肝下间隙无残余脓肿，患者一般状况得到改善，再考虑行确定性的胆道修复手术。

　　3.1.2 手术技术：用胆肠内引流术作为胆道损伤的修复方式是一项复杂的大手术，对术者有较高的技术要求。常见的技术失误有：

　　①缝合材料选择不当：本组既往有8例是用4号或7号普通丝线缝合[7]，再次手术时发现线结周围瘢痕增生较为明显，导致吻合口狭窄。

　　②缝合过密或过松：过密使组织缺血坏死，过松则会漏胆汁，二者均可加重局部炎症反应而导致吻合口狭窄。

　　③缝合方法错误：本组既往有4例是作的胆肠内翻缝合，均发生了狭窄，再次手术中可见一圈线结位于吻合口内，其中2例以线结为中心形成了许多直径约0.5cm的结石，即“吻合口帘”。

　　④胆管或肠管血运障碍：胆道热损伤后组织因血运受阻易发生坏死，有时难以辨认;桥袢空肠动脉结扎不当可造成肠管缺血;吻合口张力过大导致愈合不佳。上述情况造成吻合口缺血是导致狭窄的重要原因。

　　⑤胆肠吻合口内引流管放置不当：引流管没有放到吻合口以上的胆管内，不能起到支撑和引流的作用;引流管没有妥善固定，术后早期易脱落而形成胆漏。本组既往有6例患者起支撑作用的胆道引流管在术后不到一个月即脱落或被拔除，造成了远期吻合口狭窄。

　　⑥遗漏重要的胆管：高位胆道损伤发生后，肝门部可能形成2～4个胆管断端，再手术时需将邻近的胆管断端进行拼合整形，再与空肠进行吻合。本组有2例在既往的手术中将右肝后叶胆管遗漏，未与空肠进行吻合，术后形成胆漏、腹腔内感染，最后造成吻合口狭窄。

　　3.1.3 手术方式：胆肠内引流术包括胆管空肠 Roux-en-Y 型吻合术、胆管空肠 Warren 吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻合术等[8]，其中胆管空肠

　　Roux-en-Y 型吻合术是最为常用的术式。胆管空肠吻合有端-端和端-侧两种方式，王毅等认为胆管断端直径大于2 cm，选用无损伤缝线连续端端吻合;胆管断端直径小于2 cm，选择胆管空肠端侧吻合[9]。但在本组患者中，既往有6例胆管空肠端-端吻合术后出现了吻合口狭窄，因此我们认为这个观点值得探讨。由于空肠环形肌的存在，胆肠端-端吻合术后吻合口有收缩的趋势，久而久之易发生狭窄。因此，我们认为胆肠端-侧吻合可能更为合适。

　　3.2 胆道损伤行胆肠内引流术后吻合口狭窄的处理

　　胆道损伤后经历不成功的修复手术，对患者来说是双重的痛苦，对医师来说是更大的挑战。因此，这种再次的胆道修复手术最好在胆道外科专科由经验丰富的医师主刀施行，力求提高手术的成功率。

　　3.2.1手术时机：胆道损伤(特别是医源性胆道损伤)发生后，主刀医师、患者及家属均处于焦虑状态，都希望尽早进行修复手术。但是，如果在手术条件不具备时贸然施行胆肠内引流术，可能因手术失败而带来更加棘手的局面。因此，应根据患者的具体情况选择恰当的手术时机和方式，必要时可分期手术。按我院处理胆道损伤的经验，我们认为胆肠内引流术的较为恰当的时机是：

　　①肝功能尚未发生不可逆的损害;

　　②肝门部胆管周围无脓肿形成;

　　③损伤平面以上胆管扩张，直径达0.8cm以上。

　　3.2.2手术方式：胆肠吻合口狭窄的修复和重建是这类患者的手术方式。在本组病例中，我们采用了胆管空肠端―侧吻合的肝胆管盆式胆肠Roux-en-Y内引流术，疗效较为满意。

　　3.2.3 术前准备的要点：

　　①术前获得患者完整、清晰的胆道影像是手术成功的基础，以高质量的MRCP为首选。如果行PTC检查，要特别注意可能只有一部分胆管显影，必要时需行多点穿刺，在B超引导下可提高穿刺的成功率。

　　②控制感染，改善患者一般状况。对于长期带胆道引流管或有厌氧菌感染证据的患者，术前可行高压氧治疗，减少术后厌氧菌感染的发生。

　　③大多数患者有多次胆道手术史，腹腔内粘连严重，术前需备血，作肠道准备。

　　④准备好精细的缝合材料和术中B超、胆道造影等设备。

　　3.2.4 手术技术的要点：根据我院的操作习惯，以下方面需引起重视：

　　①采用全身麻醉，确保良好的镇痛和肌松效果;

　　②选择宽大的切口，配合全腹自动牵开器，达到良好的显露;

　　③充分游离肝脏，显露肝下间隙;

　　④循桥袢空肠或胆道引流管寻找狭窄的胆肠吻合口，灵活运用“边切、边缝、边扎、边牵、穿刺、引导”等手段，借助术中B超、胆道造影等设备，将狭窄的吻合口沿胆管走行的方向逐步切开，清除胆管内的结石、线头、钛夹等异物，确认每支胆管的走行方向，并与术前的胆道影像进行对应，确保没有遗漏重要的胆管，特别是右肝后叶胆管;

　　⑤因使用电刀产生焦痂可能导致胆管组织缺血，胆管的切开宜用尖刀或剪刀等锐性器械;

　　⑥在有多个胆管断端存在的情况下，可将邻近的胆管断端拼合成“肝胆管盆”。缝合时选用5-0无损伤血管缝线，按“外进外出”的原则，将线结打在胆管腔外，确保胆管内壁光滑。针距和边距均为2～3mm，打结时松紧适宜，保障胆管血运良好;

　　⑦如果胆管断端相距较远而无法拼合，则必须将每支胆管分别与空肠进行吻合;

　　⑧肝胆管盆与空肠的吻合采用端―侧吻合的方式，用5-0的优质无损伤血管针线作为缝合材料，作“一层、间断、外翻”缝合，线结打在吻合口外，保持吻合口内壁光滑，针距和边距均为3～4mm左右;

　　⑨确保桥袢空肠血运良好，胆肠吻合口无扭曲、张力适宜，桥袢空肠与近端空肠吻合口顺位，无“反接”;

　　⑩如果吻合口较为宽大，直径达2cm以上，吻合技术精良，吻合口内可不留置引流管。较细小的胆肠吻合口内宜置入材质优良的引流管，其一侧横臂要放置到吻合平面以上，方能达到较好的支撑和引流的目的。直臂从距吻合口10cm左右的桥袢空肠引出，双荷包缝合妥善固定，从腹壁顺位引出。

　　3.2.5 术后处理的要点：

　　①合理使用抗生素，预防术后感染;

　　②加强支持治疗;

　　③仔细观察患者的腹部体征和引流情况，及时发现和处理胆漏、出血等并发症;

　　④做好宣教工作，嘱患者保护好胆道引流管，防止引流管意外脱落。详细告知患者带管的具体时间、如何进行胆道冲洗及造影、如何安全地拔管等注意事项,带管时间为3-6个月;

　　⑤对患者进行长期随访。