1、临床资料：

　　本组患者210例，男75例，女135例，平均年龄46.5±14.2岁(15～76岁)，术前经B超、CT或MRCP、ERCP等检查诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，166例胆总管直径大于0.8cm,其余44例胆总管直径在0.5～0.8cm之间。122例患者术前肝功能检查提示有梗阻性黄疸(总胆红素大于34.2mmol/L，直接胆红素与总胆红素之比大于50％)，急诊手术36例，择期手术174例。

　　本组患者采用德国Storz三晶片电视腹腔镜系统配合日本Olympus-T20纤维胆道镜来完成手术。手术方法：全麻成功后，常规四孔法置入腹腔镜手术器械，先作胆囊切除，找到胆总管，尖刀切开胆总管，用胆道镜探查是否有结石存在，用取石网篮或取石钳将结石清除，检查十二指肠乳头括约肌功能，用无损伤血管缝线逢合胆总管，可在胆总管内置入T管，也可一期缝合胆总管，常规置橡胶引流管一根于右肝下间隙。

　　2、结果：

　　本组210例有198例在腹腔镜下完成手术，另12例中转开腹，中转开腹率为5.7％。平均手术时间2小时30分±40分(1小时30分～4小时20分)，平均失血量60ml±45ml(10～500ml)。用胆道镜探查取石后，胆总管置T管引流者195例，一期缝合未置T管者15例。胆道镜探查胆总管内有结石者176例，无结石者34例。术后带T管时间平均为45±10天(30～90天)，胆总管缝合选用3～0或5～0无损伤血管缝线[2]，T管选用12号～18号优质硅胶管。绝大多数患者术后恢复顺利。常见并发症有：胆总管残留结石3例，均径T管窦道胆道镜取出;拔T管后由于窦道破裂而胆漏3例，2例经窦道置入导尿管引流等处理后治愈;另1例因出现弥漫性腹膜炎而开腹手术，清除脓性胆汁后，行腹腔广泛冲洗，胆总管探查，T管引流术而治愈。

　　3、讨论：

　　随着腹腔镜操作技术水平的提高和胆道镜等技术的发展，腹腔镜胆囊切除、胆道探查术已成为一项较为成熟的技术。与传统开腹手术相比，具有创伤小、恢复快等优点，但如何提高手术成功率，减少术后并发症的发生仍是我们面临的重要课题。

　　3.1 病例的选择：

　　由于腹腔镜下胆总管切开、缝合、打结、胆道探查等操作均较开腹手术复杂，术者须具备熟练的腹腔镜手术操作技术，默契的术中配合也十分重要。在开展这项手术的初期，宜选择胆总管直径较粗(>0.8cm)、炎症反应较轻、胆管内结石未嵌顿的患者来进行，以提高手术成功率。随着手术经验的积累，可逐步放宽手术适应症，本组就有10例因胆总管下段结石嵌顿而造成急性梗阻化脓性胆管炎的患者，有8例在腹腔镜下成功完成了手术。

　　但如果胆总管直径<0.6cm，或术前检查发现伴有肝硬化、门脉高压、胆总管壁静脉曲张的患者，手术以开腹为宜[3]。本组中转开腹的病例中，有4例因胆总管直径<0.6cm，切开后难以在腹腔镜下完成胆道探查而中转;有3例因胆总管壁静脉曲张，切开后出血难以控制而中转;另5例因胆总管末端结石嵌顿无法取出而中转开腹。

　　3.2 胆总管切开与缝合：

　　胆总管直径<0.8cm者，我们选择用尖刀挑开，>0.8cm者，可用电凝钩或尖刀切开。用尖刀挑开时应掌握好切开的深度，避免由于切开过深而损伤胆总管后壁和门静脉。较细的胆总管不宜用电凝钩切开以防术后胆总管狭窄。切开的长度以1.0～1.5cm为宜。胆总管的缝合宜用3-0或5-0无损伤缝线，将胆管壁全层间断缝合，针距及边距均为1.5～2mm，以外科四重结打结，避免将T管缝在胆管壁上。缝合完成后应常规注水测试有无渗漏，防止术后胆漏的发生。如果胆管壁炎症较重，质脆，缝合完成后可用医用生物胶封闭胆管缝合处，减少术后出血及胆漏的发生。本组采用以上方法切开和缝合胆管，无胆漏发生。

　　3.3 术中胆道镜的应用：

　　切开胆总管后，常规用胆道镜进行检查，按先上后下的顺序，向肝门方向应看到隆突和左右肝管开口，向胆总管远端应看到呈放射状排列的十二指肠乳头括约肌。大多数结石可通过取石网篮取出。如结石嵌顿于胆总管末端，可用活检钳咬碎结石后再用取石网篮取出。

　　取石困难的病例，可试用取石钳直接从剑突下切口进入腹腔后向胆总管末端方向取石，部分病例可将嵌顿于末端的结石取出。对于以上方法无法取出的结石，则以中转开腹为宜，本组有5例患者同结石嵌顿于胆总管末端，在腹腔镜下无法取出而中转开腹。开腹后将胰头和十二指肠后方游离，将胆总管切口向远侧端延伸，术者左手扪触到嵌顿的结石后，向胆总管内注入少许无菌石腊油，再用取石钳或刮匙将结石取出。取石时用力应轻巧，避免因用力过猛而形成假道造成胆总管远端损伤。本组5例均用上述方法安全地将结石取出。胆总管缝合前应再用胆道镜全面检查胆道，避免结石残留，观察十二指肠乳头括约肌功能状况，为是否放置T管提供决策依据。

　　3.4 一期胆总管缝合的指征

　　腹腔镜胆道探查比开腹手术损伤小，胆道粘膜及十二指肠乳头的损伤也小，对乳头开口通畅的程度也更易判断。一般不需使用金属扩张器，避免了强制性扩张胆道造成乳头括约肌的损伤，给一期缝合胆管创造了良好的条件。腹腔镜可使局部放大5～15倍，相当于显微外科缝合，配合质量优良的无损伤缝合线，张力好，维持时间长，对组织刺激小，使缝合后发生胆漏及裂开的可能性明显降低，也不致因缝合线异物反应而再生成结石。但并非所有病例均适合一期缝合胆总管，其条件为：

　　(1)胆道探查阴性;

　　(2)胆道有结石已取净;

　　(3)胆道内炎症反应轻;

　　(4)胆总管下端通畅，胆道镜观察十二指肠乳头开口大，水流通畅;

　　(5)胆总管直径>0.8cm[4，5]。本组15例符合上述条件的患者行一期胆总管缝合，术后无胆漏发生，恢复顺利。

　　3.5 术后拔T管胆漏的预防与处理

　　由于腹腔镜操作对腹腔内干扰较小，目前应用的T管管壁光滑，部分患者由于窦道形成不良而导致术后拔T管胆漏的发生。预防的主要措施有：

　　(1)延长带T管时间至3个月左右;

　　(2)术中将大网膜包裹于T管周围以利于窦道形成;

　　(3)拔T管时应以一手压住T管处腹壁，慢慢向外用力拔管，避免将T管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断。如果拔T管后患者随即出现右上腹疼痛，出现腹膜炎表现，应考虑胆漏。可以沿T管窦道内置入导尿管至胆总管引流，配合抗炎、解痉、输液等处理，患者一般可痊愈。但如患者腹膜炎不能控制，腹腔内大量胆汁积聚，生命体征受到较大干扰时，宜剖腹探查，再次行胆道探查术。本组3例拔T管胆漏的患者，2例经保守治疗而愈;另1例因弥漫性腹膜炎而开腹手术，清除腹腔内胆汁和脓液，用大量生理盐水、3％双氧水和1/10稀释合碘广泛冲洗和消毒腹腔后，再行胆总管探查T管引流而治愈。