医源性胆道损伤是胆道外科的常见手术并发症，发生后如果处理不当，可能须行多次手术修复，给患者、家属、医师及医院带来灾难性的后果[1]。随着腹腔镜胆囊切除术的普及，医源性右肝后叶胆管损伤的发病率有上升的趋势。我院从1990年5月至2008年5月共收治医源性右肝后叶胆管损伤35例，经积极治疗均治愈。

　　1、临床资料：

　　本组35例患者中，本院患者15例，外院转诊20例;男性14例，女性21例;年龄20～65岁(41.5±6.5岁)。术前诊断为结石性胆囊炎28例，结石性胆囊炎伴胆总管结石4例，胆囊息肉3例。手术方式：腹腔镜胆囊切除术25例，开腹胆囊切除术6例，开腹胆囊切除+胆总管探查术4例。

　　术中发现8例，表现为术后临床表现主要是胆漏和胆汁性腹膜炎，本组27例术后发现者均出现胆漏，发现胆漏的时间在术后1～15天，胆漏量为600～5000ml，有15例患者出现腹痛、腹肌紧张、腹部疼痛等较典型的胆汁腔腹膜炎表现。另12例患者则主要表现为腹胀、呈进行性加重，无明显腹痛、腹肌紧张等表现。27例患者经B超、CT等影像学检查均发现腹腔内有液体积聚。根据致伤原因，本组右肝后叶胆管损伤分类三类，即Ⅰ类：右肝后叶胆管刺伤或裂伤6例;Ⅱ类：热损伤(电灼伤)15例;Ⅲ类：结扎横断伤14例(图1)。

　　图1 右肝后叶胆管损伤的分类

　　Ⅰ类：右肝后叶胆管刺伤或裂伤 Ⅱ类：热损伤(电灼伤) Ⅲ类：结扎横断伤

　　2、结果：

　　本组Ⅰ类损伤6例，术中发现2例，其中1例仅在局部用普通圆针丝线修补，未作支撑引流，术后第10天患者出现胆漏，腹腔内积聚2000ml胆汁，再次开腹放置12号T管支撑右肝后叶胆管，用0/5无损伤丝线修补而治愈。另1例术中发现后即用0/5无损伤线修补，输尿管导管支撑右肝后叶胆管而治愈。4例术后发现的患者分别于术后第1、2、3、5天再次手术探查，发现腹腔内积聚600～3000ml胆汁，吸净后用大量生理盐水、3％双氧水，1:10稀释络合碘液冲洗腹腔，减少术后腹腔内感染的发生。

　　用含50％葡萄糖液体的盐水垫湿敷右肝下间隙以减轻组织水肿，找到右肝后叶胆管损伤处后，打开胆总管，将输尿管导管或12号T管横臂从胆总管置入右肝后叶胆管损伤处以远，用0/5或更精细的血管缝合线间断缝合关闭损伤处胆管，注水测试无渗漏后再用大网膜或医用生物胶覆盖，在肝下间隙置管引流，胆道引流管术后支撑9个月～1年。此4例患者经上述处理后术后恢复良好。

　　本组Ⅱ类损伤15例，术中均未发现，术后均出现胆漏，分别于术后第5～15天再次手术检查，发现右肝后叶胆管灼伤处均已穿孔。依上述方法处理完胆汁性腹膜炎以后，清除胆管灼伤处失活的组织，10例患者右肝后叶胆管损伤范围较大，超过管径的1/2，直接缝合易造成后期胆管狭窄，故采用右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合，吻合口内置支撑管引流，术后恢复顺利。

　　2例患者采用肝圆韧带修补缺损的右肝后叶胆管，获得满意疗效。另3例患者因右肝后叶胆管缺损范围过大，无法用上述方法进行修补或吻合，故在找到右肝后叶胆管后，将管径适当的硅胶管或输尿管导管置入右肝后叶胆管管腔内，妥善固定，将导管外引流，术后3个月左右夹闭该引流管，待右肝后叶胆管扩张至0.6cm左右，再行胆肠Roux-Y内引流术，取得较满意的疗效。

　　本组Ⅲ类损伤14例，术中发现6例，均为横断伤，即时行右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合术，术后恢复良好。另8例分别于术后3～8天再次手术检查，发现3例为横断伤，行右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合术，效果良好。另5例为右肝后叶胆管损伤后缺损范围较大，只能采用前述方法先置管引流，后期再进行胆肠内引流术，效果满意。

　　3、讨论：

　　3.1医源性右肝后叶胆管损伤的原因

　　临床上右肝后叶胆管的变异是比较常见的，我院经过长期的临床研究，发现其表现为右肝前叶胆管与副胆管汇合形成“副肝总管”，右肝后叶胆管在肝外与副肝总管汇合形成肝总管，可分为三种类型，即Ⅰ型：胆囊管开口于胆总管，右肝后叶胆管在胆囊管开口近端汇入副肝总管;Ⅱ型：胆囊管开口于右肝后叶胆管或右肝后叶胆管开口于胆囊颈部;Ⅲ型：胆囊管开口于肝总管，右肝后叶胆管在胆囊管汇合处以远汇入胆总管，其中Ⅱ型最为常见，约占40％(图2)[3]。

　　术者如果对这些解剖变异不熟悉，在术中就容易造成损伤。在急性胆囊炎，胆囊囊壶腹部高度水肿充血等情况下，对异常的解剖辨别更加困难，增加了手术的风险。本组有16例右肝后叶胆管损伤是在胆囊炎症明显，解剖关系不清的情况下发生的。在腹腔镜胆囊切除手术中，解剖胆囊三角时应谨慎地使用电刀，紧贴胆囊壶腹进行解剖，小块短促地烧灼组织，避免大块烧灼组织而形成右肝后叶胆管热损伤。在解剖关系辩别有困难时不要轻易切断管道样结构。避免医源性右肝后叶胆管损伤的基本原则是术者必须具有高度的责任感和丰富的胆道外科经验，严格遵循“辩-切-辩”三字原则。

　　图2 右肝后叶胆管的变异

　　Ⅰ型：胆囊管开口于胆总管，右肝后叶胆管在胆囊管开口近端汇入副肝总管;Ⅱ型：胆囊管开口于右肝后叶胆管或右肝后叶胆管开口于胆囊颈部;Ⅲ型：胆囊管开口于肝总管，右肝后叶胆管在胆囊管汇合处以远汇入胆总管。

　　3.2右肝后叶胆管损伤的临床表现

　　术中在切除胆囊过程中如发现胆囊三角有胆汁渗漏，应引起术者高度重视，仔细寻找胆漏的原因，以期尽早发现右肝后叶胆管的损伤。术后患者如出现腹痛、腹胀、腹膜炎等表现，应警惕胆漏的存在，及时进行影像检查，必要时可在B超引导下进行腹腔穿刺，如能抽得胆汁，则对诊断有决定性的价值。胆管热损伤后胆漏出现往往较迟，临床上应注意鉴别。特别值得提出的是我们发现有约34.3％(12/35)的患者主要表现为腹胀进行加重，而无明显腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，但患者腹腔内胆汁积聚达1500～5000ml,我们称之为非典型性胆汁性腹膜炎，临床上须防止被患者较轻的症状和体征所蒙蔽。

　　3.3右肝后叶胆管损伤的处理

　　根据损伤的类型和修复手术时间的不同，应采用相应的手术方法。右肝后叶胆管刺伤或裂伤，范围小于管径1/2的，可直接缝合胆管损伤处，右肝后叶胆管内置管支撑。

　　其技术要领有：

　　①选用0/5或更精细的血管缝线进行缝合，防止术后由针眼渗漏胆汁。

　　②直视下间断缝合损伤处，吻合完毕后仔细检查是否有胆漏及胆管壁缺血;

　　③选用12号T管或输尿管导管作为支撑材料，其一端应置入右肝后叶胆管内并达到胆管修复处以远，另一端从胆总管引出;

　　④支撑时间9～12个月，拔管过早易致胆管狭窄。本组有一例术中发现胆管损伤后用普通丝线进行缝合，结果术后发生胆漏而不得不再次进行修复手术，用0/5无损伤线修复胆管治愈，教训十分深刻。

　　胆管热损伤发生后，在修复时应清除灼伤处失活的胆管壁，导致损伤范围较大，加之右肝后叶胆管本身直径仅为3mm左右，直接缝合易造成术后胆管狭窄。因此，对于此类损伤和右肝后叶胆管横断伤可采用右肝后叶胆管与副肝总管端侧吻合术或肝圆韧带修复术。这类手术的优点在于维持了正常的胆道生理通道，但技术要求较高，其要领有：

　　①选用精细的血管缝合针线;

　　②吻合口张力不能过大;

　　③可采用间断缝合或后壁连续缝合、前壁间断缝合的方法;

　　④吻合口内置支撑管引流，从胆总管引出;

　　⑤支撑时间9～12个月。本组21例患者采用以上方法进行修复手术，效果良好。

　　如胆管损伤范围较大或右肝后叶胆管被切除无法与副肝管行端―侧吻合术，患者又有大量胆汁渗漏或合并腹腔内较严重的感染，则修复手术须分二期进行。一期手术进腹后先清除腹腔内的胆汁和感染坏死的组织，将全部的空肠和回肠拉出至腹腔外，用大量生理盐水、3％双氧水和1:10络合碘液清洗腹腔，减少炎症因子和毒素的吸收，可有效地防止术后形成腹腔内脓肿。

　　然后用含50％葡萄糖液的盐水垫湿敷右肝下间隙，减轻组织水肿，方便手术操作。在找到右肝后叶胆管断端后，根据其直径置入相应大小的硅胶管或输尿管导管，妥善固定后引出腹壁。打开胆总管，置入T管。在右肝下间隙置橡皮管引流，完成一期手术。术后3-6个月可夹闭右肝后叶胆管引流管，使其扩张，待右肝后叶胆管扩张至0.6-0.8cm，右肝下间隙无脓肿存在时，可行二期修复手术，术式为右肝后叶胆管空肠Roux-Y内引流术。手术要点：

　　①用3-0无损伤线作缝合材料;

　　②作胆管―空肠端侧吻合，避免行端―端吻合而致术后吻合口狭窄;

　　③作胆肠一层间断外翻缝合，线结打在吻合口外，保持吻合口内壁光滑，避免形成“吻合口帘”;

　　④吻合口无扭曲，张力适当;

　　⑤吻合口内置T管引流，一侧横臂达吻合口以远的右肝后叶胆管内，直臂从桥袢空肠引出，术后带管3个月左右;

　　⑥作桥袢空肠与近端空肠同步缝合10cm，减少术后返流性胆管炎的发生。本组8例患者经上述二期手术处理后效果良好。