CABG病人冠脉病变复杂，手术创伤大，术中体外循环和手术操作都可致心肌发生缺血或损伤，因此，围术期心肌缺血或损伤的监测非常重要，影响手术的成败和患者的远期预后。以往常将CK、CK-MB作为心脏围手术心肌损伤的监测指标[1]，但由于两者的敏感性或特异性较低，实际应用中并不十分理想。近年来，cTnT作为心肌缺血、损伤特异性的指标在心内科得到了广泛的应用。本文观察CABG患者围术期CK、CK-MB和cTnT的动态变化，初步探讨cTnT在判断心肌损伤中的应用价值。

　　临床资料与方法

　　1、资料 本组22例择期手术病人，男18例，女4例，年龄45－72岁。所有病人均有反复发作心绞痛的病史，其中14例有心肌梗塞病史，心梗距手术时间2月-8年。一例有脑血栓病史。伴高血压16例，糖尿病4例，高血脂8例。2支病变3例，3支病变20例，1例合并室壁瘤。所有病人心功能2-3级。左室射血分数平均0.68。

　　2、麻醉及监测 所有病人术前1周停用阿司匹林，心血管药物用至手术当日，术晨口服安定0.1-0.2mg/kg，肌肉注射东莨菪碱0.3mg、吗啡10mg。诱导使用咪唑安定0.05-0.1mg/kg或依托咪酯0.2-0.3mg/kg静注，继以维库溴铵0.2-0.3mg/kg、芬太尼10-15mg/kg静脉注射，经口明视气管插管。手术过程中重要步骤，如切皮前、锯胸骨前、CPB前即刻追加芬太尼共10-20mg/kg静注，同时吸入异氟醚维持麻醉，CPB过程中异丙酚3-5mg/kg静脉泵入维持，根据血压情况调节泵入速度。整个手术过程动态监测血压，6腔Swan-Ganz导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管嵌压和连续心排血量。

　　3、体外循环及心肌保护 采用Sarns体外循环机，膜式氧合器(D703)，预充液为血定安500-1500ml、林格氏液500ml、20％甘露醇250ml、抑肽酶200万IU等，预充总量1800-2800ml。转机前、转机中共用抑肽酶300万IU。主动脉钳夹后经主动脉根部机器灌注冷血(15℃)高钾停跳液(血：停跳液4：1)

　　10-20ml/kg，速度200-300ml/min。15-20min后重复灌注低钾冷血停跳液。体外循环采用预充液灌注管自然降温，鼻咽温36.2-32.2℃，肛温36.6-33.2℃，复温速度0.2℃/min。CPB时间131.78±23.48 min，主动脉阻断时间84.45±23.84min。动脉流量40-70ml/kg/min，转中动脉压40-104mmHg。

　　4、生化指标的测定 分别于CPB前、CPB结束后即刻和CPB后24h取血4ml，用于CK、CK-MB和cTnT的测定。CK、CK-MB测定使用Beckman生化仪，比色法测定，标准值分别为40-200IU/L和0-10IU/L，cTnT采用德国Boehringer

　　Mannheim公司提供的Es33全自动酶联免疫分析系统及试剂盒，以双抗体夹心酶联免疫法测定cTnT值，本实验室标准为<0.2ng/kg。

　　结果

　　本组22例患者顺利完成手术，术后病人恢复良好。平均每例搭桥3.27根。

　　CPB前CK、CK-MB和cTnT中位数皆在正常范围内，CPB后即刻和24小时三值皆显著性增高，CK以术后24小时最为明显，其余2值以术后即刻最为明显。

　　进一步，我们统计各参数CPB前后高于正常上限的病例数，发现CK和cTnT升高的比例非常高，两者比较无显著性差别，而CK-MB阳性率较低，与其余两组比较有显著性差异，P<0.01。

　　自从60年代WHO将心肌酶CK 、CK-MB动态升高列为急性心肌梗塞三大诊断指标之一以来，心肌酶在诊断心肌损伤方面起重要作用，而且其增高程度能较准确地反映心肌损伤范围[1]。但CK 、CK-MB等心肌酶类并非心脏特有，也存在于骨骼肌、胃肠道平滑肌等组织的细胞浆中，故当心外组织损伤时，这些心肌酶类的血液浓度也会有不同程度的升高，使其对心肌损伤诊断的特异性降低。

　　1987年英国Cummins[2]等首先报告测定外周血心肌cTnT浓度诊断急性心肌梗塞，引起国内外学者广泛注意。近年的研究证实，cTnT具备心肌特异性，不受创伤等的影响，系迄今发现对心肌损伤诊断特异性和敏感性最高的标志物之一，其特异性可达到100％，其敏感性也在90％以上[3]。

　　本组病人CPB前，CK、CK-MB和cTnT多在正常范围内，可能由于手术前充分准备，病情得到稳定控制；充分术前药物应用，安全完善麻醉的诱导和维持有关。CPB后即刻和24小时CK增加明显，尽管敏感性很高，但临床已证明，所有非心脏大手术CK值均可明显增加[2]，因此特异性差。CK-MB中位数在CPB后虽有所增加，但在多数病例没有达到10IU/L的诊断标准，说明不能在创伤后较短时间内敏感地反映心肌损伤。

　　cTnT在CPB后即刻和24小时明显增高，中位数分别为0、53ng/ml和0、45ng/ml，可能与术中主动脉阻断，心肌缺血，主动脉开放后心肌再灌注损伤，及直接心肌手术操作等有关。24小时后cTnT值没有明显下降，应继续加强监测。

　　文献报道，cTnT在急性心肌梗塞后4-6小时开始升高[3]。我们的临床观察发现，CPB结束后即刻(即CPB开始后2小时)就能检测到cTnT明显升高，一方面说明cTnT与CK-MB比较，在血中出现时间早；另一方面可能与主动脉开放后的“洗出效应”有关[4]。

　　肌钙蛋白是一组与横纹肌细胞相关的结构蛋白质，有三种特异性亚单位构成，肌钙蛋白C(TnC)、TnT和肌钙蛋白I(TnI)。TnT将整个肌钙蛋白固定在原肌凝蛋白上，TnC带负电荷，能与钙离子结合，TnI将TnC与钙离子结合信息传递到原肌凝蛋白上，引起后者构象发生改变，解除对肌动蛋白(肌纤蛋白)与肌球蛋白(横桥)的阻碍作用，肌肉收缩。TnC在心肌和骨骼肌中的氨基酸排列顺序极为相似，然而TnT和TnI的N端氨基酸序列在两者不同，据此制备出针对cTnT和cTnI特异的单克隆抗体[3]，用于心肌cTnT和cTnI的测定。

　　有两例病人CK值在24小时异常增高，分别为术后8h进行开胸止血和24小时后发现胸骨裂开的病人，因此，我们体会CK虽不能作为围术期心肌损伤的特异指标，但可能作为围术期创伤程度的监测指标。

　　cTnT是诊断CABG围术期心肌损伤敏感的指标，在血中出现早，对心肌具有特异性。cTnT也可被用于CABG在心肌保护的研究中，具有推广价值。

　　随着检测技术的发展，cTnT床旁检测设备已在临床应用，具有简便、快速和实用的特点[5],与酶联免疫法结合,有可能将来用于术中心肌损伤的动态监测和病人预后的判断。