目的观察价单纯应用压力梯度长袜（CS）或与间歇充气装置（IPC）联合应用预防大手术病人术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的效果和安全性，并观察手术前后凝血、纤溶活性的变化。方法 连续入选胸科、泌尿外科、肝胆外科恶性肿瘤根治手术240例患者，按入选先后分为分别进入对照组、单纯CS组、CS＋IPC全程应用组、CS＋IPC术后应用组，每组60例。术后3~8天内行双下肢深静脉血管超声检查，均记录血栓发生的部位（大腿或小腿）。15例CS+IPC全程组患者和15例对照组患者分别于术前、切皮2h及24h外周采集静脉血测定D-二聚体（D-Dimer，D-D）、纤溶酶原激活剂抗原（tPA-Ag）、纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）、血管性血友病因子（vWF）、凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血活酶时间（ APTT）。结果240 例入选患者中，于术后3~8天超声检查DVT发生率在CS＋IPC全程应用组、CS＋IPC术后应用组和单纯CS组分别为15％、23.3％和30％，而对照组为49.3％。1例CS组患者近端DVT，其余均为远端DVT。血栓患者年龄、卧床时间、危险因素个数等与无血栓患者比较有明显区别。血凝指标：，在切皮2h， CS＋IPC全程应用组，D-D和vWF明显高于对照组；tPA-Ag明显低于对照组；PAI两组无区别。24小时两组D-D、vWF、tPA-Ag及PAI无明显变化。。结论 CS+IPC全程应用组及CS+IPC术后应用组能有效降低手术后DVT，预防效果以CS+IPC全程组最好。单纯应用CS可能适合中危或中危以下DVT风险的手术患者。随着年龄、卧床时间和危险因素个数的增加，DVT的发生率增加CS+IPC全程应用组凝血纤溶指标变化提示IPC可能增加纤溶活性。

　　资料与方法

　　病例选择：手术种类包括胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）等患者。ASAI~IV级。排除标准：术前正在应用肝素或口服华法令抗凝治疗患者，年龄小于40岁者。

　　记录伴随危险因素：高龄（>60岁）、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、长时间制动、瘫痪、静脉血栓栓塞病史、血栓栓塞的家族史、肿瘤、肥胖、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、缺血性脑卒中、短暂脑缺血发作、肝素诱发的血小板减少症、癌症化疗、肾病综合征、炎症性肠病（溃疡性结肠炎等）、口服避孕药及雌激素应用。（低危：小于40岁无额外危险因素小手术；中危：有额外危险因素小手术；40～60岁无额外危险因素非大型手术；小于40岁无额外危险因素大型外科手术；高危：年龄大于60岁没有额外危险因素非大型外科手术；大于40岁有额外危险因素大外科手术；极高危：大于40岁，加上先前存在血栓栓塞、恶性肿瘤或高凝状态的大手术；下肢骨科手术、骨盆骨折和脊髓损伤等）

　　麻醉方法及监测：患者入室后常规开放静脉，静脉注射咪唑安定1~2mg。监测直接动脉压、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及心电图（ECG）监测。硬膜外穿刺置管用于术中麻醉和术后止痛。麻醉诱导采用异丙酚1~2mg /kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg、芬太尼0.1~0.2mg 、维库溴铵0.06~0.1mg/kg 或罗库溴铵0.6mg/kg快速诱导，行气管导管插管。术中异氟烷、氧化亚氮、硬膜外麻醉和肌松剂维持麻醉。所有患者术后三天内硬膜外自控镇痛(PCEA)或静脉自控镇痛（PCA）。

　　分组及处理：连续入选符合条件患者240例，按入选先后分为分别进入对照组(C)、单纯CS组、CS＋IPC全程应用组（术前开始）、CS＋IPC术后应用组，每组60例。CS（TCD梯度压力抗栓袜）和IPC（SCD RESPONSE压力抗栓泵）均由美国泰科医疗提供。CS组：患者入室后，测量大腿根部周径（A），如A￡63.5CM选腿长型弹力袜；然后测量小腿最粗部分周径( B)，B￡30.5cm选小号，30.5cm<B￡38.1cm选中号，38.1cm<B￡44.51cm选大号，嘱患者出院后活动接近正常人后脱掉；CS+IPC全程组：按CS组选好合适袜子，将合适型号压力腿套（型号与袜子一致）固定在袜子外面，连接IPC，手术切皮前即刻开始应用，持续应用至次日晨，然后每隔2h应用2h，直到患者下床活动；CS+IPC术后应用组：手术结束回病房或ICU即刻开始应用，持续至次日晨，然后每隔2h应用2h，直到患者下床活动。所有病人术后均未应用抗凝药物。

　　下肢血管超声检查：所有患者于术后3~8d使用美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查。加压超声纵切和横切血管不可压迫，血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成的标准[1]，记录双下肢血栓发生的部位（大腿或小腿）。发生在N静脉（包括N静脉）以上为近端DVT，发生在N静脉（不含N静脉）以下为远端DVT。

　　血栓相关指标测定：对照组和CS+IPC全程组各15例患者于麻醉前、切皮 2h和术后24h各采集静脉血2ml，加入含10％体积的38g/L枸橼酸钠抗凝的试管中，迅速3000rpm离心10min，分装血浆后－700C保存。美国Advance全自动凝血仪检测D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血活酶时间（APTT），试剂盒均购自挪威Nycocard公司。采用美国Anths2001酶标仪，酶联免疫双抗体夹心法（ELISA）测定组织型纤溶酶原激活剂（tPA-Ag）、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）及血管性血友病因子（vWF），试剂盒购自德国Behring公司。

　　统计分析：由SPSS13.0统计软件包完成。计量资料以平均数±标准差( x±s)表示，组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用方差分析，方差不齐数据采用非参数秩和检验。计数资料采用c2检验，P<0.05认为有统计学意义。

　　结果

　　240例入选患者中，于术后3~8天超声检查DVT发生率在CS＋IPC全程组、CS＋IPC术后组和单纯CS组分别为15％、23.3％、和30％，而对照组为49.3％。CS＋IPC全程组、CS＋IPC术后组发生率明显低于对照组（P<0.05）。1例CS组患者近端DVT，其余均为远端DVT。

　　不同危险因素分析显示，血栓组年龄、卧床时间、危险因素个数等与无血栓组比较有明显区别。