痔病是临床常见病、多发病，我国民间素有“十人九痔”之说。其发病机理为脏腑本虚，久坐久立，负重远行，或长期便秘或泻痢或临厕久蹲，或饮食不节，都可导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，瘀血阻于魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉横解而生痔。日久气虚，下陷不能摄纳则痔核脱出。混合痔是内痔与外痔相互融合，其发病率在痔病中占24.13％。该病病程长，病情重，易反复发作，治疗的关键是既要去除痔核，又要保护肛门的形态和功能，因此混合痔术在痔疮手术中一直是难度较大的手术。目前，混合痔治疗方法多种多样，各种术式都有其自己的特点，主要可概括为三类：开放式手术、闭合式手术、半开半闭式手术。

　　1开放式手术

　　1.1外剥内扎术即Milligan―Moran法，该手术要点是在痔下端皮肤与粘膜交界处作尖端向外作“V”形切口并向上剥离，再将相应点位内痔于基底部结扎。此法临床使用较多，被称为混合痔手术金标准。瞿氏等认为，外剥内扎术操作简单，医疗费用低，但手术创面愈合慢，疼痛持续时间长，可产生肛管狭窄、肛门失禁、肛瘘等严重并发症。王氏认为，混合痔外剥内扎术虽是治疗混合痔的主要术式，但术后疼痛、出血、创口愈合较慢以及组织损伤过大是个急待解决的问题。

　　1.2改良外剥内扎术为了保留更多肛管皮肤、齿线，避免术后肛门狭窄、排便失禁等并发症，很多医家对传统的外剥内扎术进行了改良。丁氏等采用分段齿线结扎术，其关键是外痔分离和内痔结扎的顶点的连线均呈齿形连线，从而使创面瘢痕挛缩不在同一平面上，防止肛门狭窄。田氏认为，改良外剥内扎术采用弧形缝合降低了肛门创口水肿及皮赘外痔的形成；保留齿线降低了对排便功能的影响；保留肛管肛周皮肤，最大限度地保留肛管肛周皮肤而有效地避免了后遗症的发生；切除皮肤少，对感觉功能影响程度较小；术后创面愈合快，瘢痕形成少。张氏采用多区域外剥内扎术治疗曲张型混合痔及环状混合痔，将曲张静脉丛完全切除，并切除痔块多余的粘膜和皮肤，以保持平滑的肛管及肛门，达到治愈痔核和肛门整形的目的。彭氏认为，采用改良式分段外剥内扎术治疗环状混合痔，选择痔核较明显处进行切除，切口与切El之间留有皮桥，有利于肛门组织的修复，使肛门排便功能正常。

　　2闭合式手术

　　2.1PPlH术PPH术是基于衬垫下移学说的代表术式，通过吻合器在痔上方环形切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂，其治疗机制主要为：（1）切断了直肠上动脉通向痔的血供；（2）环切齿线上4―5cm处的直肠粘膜，并用吻合器行环形吻合，从而将痔上提。杨氏等认为，PPH手术操作简单，使以前复杂的痔疮环切术得以轻易实施。手术创伤及术中反应轻，减轻了手术疼痛；手术出血少；使手术安全性提高；由于不切除肛垫，故直肠精细控便能力不受影响。王氏认为，PPH手术能确保将粘膜与粘膜的吻合置于肛门直肠环以上，在不损伤肛垫的情况下，将部分内痔及痔上粘膜、粘膜下组织环行切除吻合，既阻断了痔的血流供应，清除了痔疮复发的根源，又将滑脱组织悬吊固定，保留了肛垫，能更好地保护肛门功能。宁氏等认为，PPH患者术后疼痛轻，创面愈快，无须常规坐浴，饮食无严格限制，缩短了患者恢复正常工作的时间。高氏等认为，PPH手术治疗混合痔疗效明显。其通过环形切除痔上粘膜及粘膜下层，使肛垫上移治疗痔疮，其痛苦小，无创El及出血，愈合快。张氏等认为，PPH术主要适用重度痔的临床治疗，其术后精细控便能力不受影响；无肛门部剧烈疼痛、肛门狭窄等并发症；手术时间、术后平均住院时间明显缩短，术后恢快。

　　2.2痔切闭术

　　痔切闭术是在PPH术的基础上研发而来，该术式着眼于痔体本身，直接切除脱垂、下移的痔体，同时又不完全切除肛垫组织，有效地保护了肛门功能。柯氏等认为，该术式通过手术切除所有病变严重的痔组织，同时又尽可能地保留了病变不严重的肛垫，不易引起术后并发症，具有Milligan―Morgan法和PPH术的优点。张氏认为，痔切闭术避开了疼痛区，所以术后疼痛少；选择切口远离肛门，肛门水肿发生的机会降低；伤口已作吻合处理，术后出血的因素大大减少；术后疼痛较轻，尿潴留发生的机会亦少。梁氏认为，混合痔切闭术是一种理想的术式，其手术时问、伤口愈合时问、恢复工作时间以及术后疼痛都优于其他方式手术。李氏认为，切闭术是一种简单易行、安全系数高、费用低廉、痛苦轻、恢复快、近期疗效满意的新术式。

　　3半开半闭式手术

　　3.1断桥缝合术该术 特点在于将内痔切除并间断缝合，结扎痔上动脉，尽量不破坏齿线，暴露外痔切口。姜氏等认为，该手术缩短了创面愈合时间，创面不直接受到刺激，术后疼痛减轻，相应排尿障碍也得到减少。李氏等认为，该术式的优点在于保留和重建皮肤粘膜桥，有利于再生，既可预防肛门严重狭窄及疼痛，减少术后并发症和后遗症，又可减少因复发而再次手术。熊氏等认为，本术式的优点在于保留和重建的皮肤粘膜桥有利于再生，并可预防肛门严重狭窄及疼痛，减少了术后并发症。

　　3.2切闭加外痔切除术 特点是在术中将外痔切除，减少术后因外痔引起的异物感及并发症。向氏等认为，切闭加外痔切除术减轻了术后肛门疼痛及手术对肛门排便的影响，降低了肛缘水肿、异物感等发生率。邓氏等认为在完成内痔切闭后再作外痔切剥，此时因肛管皮肤被上提处理外痔时变得较为容易，术后未见肛管皮瓣弓形松弛，不易形成皮赘。而内小外大的扇形创口较传统“V”字型创口的引流效果好，肛管皮肤及齿线的损伤亦较小，对创面的愈合有利。

　　4讨论

　　综上所述，目前手术治疗混合痔的基本原则已取得共识，但一些具体的操作方案还存在分歧。一部分学者认为开放式手术操作简单、费用较低、患者容易接受；一部分学者认为运用闭合式手术治疗混合痔具有手术时间短、手术疼痛小、出血少、手术安全性高和直肠精细控便能力不受影响等特点；还有一部分学者认为运用半开半闭式手术有利于伤口再生，可预防肛门严重狭窄及疼痛，减少了术后并发症和后遗症，避免了因复发而再次手术。既往的研究都尚未解决这一争论，有必要通过系统的对照观察和实验研究优化规范混合痔的手术操作方案，使之具有权威性，方便肛肠专业工作者临床参考，以希减轻患者痛苦和经济负担，减少术后并发症和对肛门直肠功能的影响。