回顾性分析我科对80例环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术手术治疗的临床资料。结果 全部病例术后肛门形态恢复良好，术后肛门平整，无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无感染等并发症。结论 吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术治疗环状混合痔是一种安全有效方法，在减少术后并发症的同时，又能保持肛门良好的外观，临床效果好。

　　痔是常见病、多发病，而在痔、瘘的病例中，其中痔约占68％。任何一种治疗方法都有其适应症，临床选择治疗方法应该根据痔的分期、病理改变性质选择手术治疗。目前对环状混合痔的手术多采用传统手术外剥内扎术，其疗效确切，治疗彻底，复发率小，但术后常伴有肛缘水肿，伤口剧痛，伤口愈合较慢，如果切除的皮肤过多，术后可伴有不同程度的肛管狭窄等;

　　而单纯采用吻合器痔上黏膜环切术则未能完全切除外痔部分或部分痔体仍有较多残留。2008年3月至2013年7月我科对80例环状混合痔的治疗采用吻合器痔上黏膜环切术联合菱形切口外剥内扎术，经临床观察疗效满意，报告如下。

　　1 、资料与方法

　　1.1 一般资料 参照《中医肛肠科病证诊断标准》，选择符合诊断标准并有手术指征的环状混合痔患者80例，男52例，女28例，年龄20～72岁，平均年龄45.5岁，病程1～32年，平均12.5年，结缔组织外痔45例，静脉曲张外痔21例，外痔水肿14例。

　　1.2 治疗方法 术前清洁灌肠，腰硬膜联合麻醉，左侧卧位，常规肛周局部皮肤消毒铺巾，女性患者同时作阴道消毒，并行指法扩肛，了解痔核大小、分布、脱垂情况。

　　1.2.1 吻合器痔上黏膜环切术 将透明环形肛管扩张器插入肛管，并固定在肛门上，取出内栓，消毒直肠下段黏膜，充分暴露齿线上4 cm黏膜。用肛镜半环型缝合器插入肛管扩张器内，使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位，用大圆针7号线于齿线上3～4 CM黏膜处通过半环行缝合器从截石位12点处顺时针作黏膜下层水平荷包缝合。

　　荷包的缝合可以根据痔核脱垂严重程度行单荷包或双荷包缝合，并在6点处作牵引留线，女性在荷包缝合膀胱截石位12点时，要用食指置入阴道作指示，避免阴道损伤，制作好荷包后，旋开痔吻合器，将吻合器钉菇头端伸入到荷包缝合环扎处上端，收紧缝线并打结，用配套的带线器通过吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，使直肠黏膜及部分黏膜下层组织进入吻合器套管内，旋转收紧吻合器至安全域值指示线。

　　打开保险并击发，保持30秒，继将吻合器部分打开，轻轻拔出，检查吻合口环形部位是否有搏动性出血，如有出血应加“8”字缝扎止血，吻合口断端吻合欠佳处，也要进行“8”字缝合预防吻合口止血。肛管放置凡士林纱条引流。

　　1.2.2菱形切口外剥内扎术 环状混合痔经吻合器痔上黏膜环切术后正常肛垫得到复位，对于回纳不完全外痔部分作放射状菱型小切口，剥离外痔部分至齿状线上0.5cm处，剥离皮下静脉丛，外口可达外痔外缘0.5cm，肛缘外切口稍大，便于伤口引流。肛缘内切口注意缩小，以肛缘内切口良好对和为佳。

　　予以大弯钳纵形钳夹内痔部分，7号丝线结扎内痔后切除残端，注意止血。以同样方法处理其余痔核。予凡士林纱布盖于创面上，方纱加压包扎术毕。

　　1.2.3术后处理 术后应用抗生素，术后6 h进半流饮食，2 d后改普食。术后肛肠科换药及肛门护理每天2次，术后住院时间7～9d。

　　2 、结果

　　2.1 疗效标准 参照《中医肛肠科病证疗效标准》[2]。治愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口愈合。未愈：症状及体征无变化。

　　2.2 疗效 80例患者全部治愈，术后肛缘外观平整，无肛缘水肿;术后无肛门失禁、肛门狭窄及阴道瘘等后遗症;术后随访6月以上，肛门专科检查未发现痔组织，肛门精细控便功能良好，患者满意度高。

　　3 、讨论

　　环状混合痔被肛肠科认为较复杂的疾病之一，其目前的治疗多以手术治疗为主。传统的手术方法外剥内扎术，因其效果较好而被广泛使用至今。外剥内扎术手术方法操作简单，疗效确切，但其缺点亦明显，其术后疼痛明显，出血较多，愈合较慢、恢复工作时间长、并发症相对较多，并且往往不能达到一次性治愈。

　　吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是Anlom Longo以肛垫下移学说为理论基础的新术式。肛垫学说改变了人们对痔的传统观点，赋予痔几乎全新的概念，国际学术会议高度评价了这一新观点并形成了基本共识“肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫，是胎生期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病;痔不是曲张的静脉，肛垫组织发生异常并出现症状时才称之为痔。”。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)术式是由意大利医生Anlom

　　Longo于1998年首先使用[3]。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)环形切除痔上黏膜，完全或部分恢复解剖肛管的解剖位置，使肛垫上提回缩，解决了环状痔外剥内扎术中保留皮桥、黏膜桥难的问题，以及因齿线上下过多切除及结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题，且术后疼痛较轻微。临床实践证明，吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)用以治疗Ⅲ～Ⅳ度痔、混合痔、环状痔疗效满意。

　　但临床观察发现。而对环状混合痔单纯行PPH术相当部分患者仍然有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓亦是患者不满意之处。因此我们在使用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)对环状混合痔治疗的同时联合了菱形切口外剥内扎术。

　　在行吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)使肛垫回复的同时，只是对其外痔部分进行处理，剥离静脉丛、结扎未能完全回复的痔体，使二者优势互补，使其术后不良反应相应比单纯行PPH术或单纯外剥内扎术要少，产生更良好的手术疗效。实践证明，两种术式联合应用，在解决了肛垫脱垂症状的同时，又解决了外痔残留的病理体征问题，使治疗效果更好。