诊断

　　如果存在其他肿瘤疾病的患者诊断原发骨髓纤维化应特别慎重。因为其他肿瘤包括骨髓瘤、淋巴瘤等由于肿瘤本身原因可以同时伴有骨髓纤维化。在这些情况下，基础疾病治疗后骨髓纤维化可以逆转。同样，骨髓肉芽肿性疾病，如组织胞浆菌病和肺结核也可能导致骨髓纤维化。

　　BCR/ ABL基因重排检测：用于除外慢性粒细胞白血病。

　　JAK2V617F突变检测：大约50C60％的患者阳性。

　　鉴别诊断

　　慢性粒细胞性白血病

　　毛细胞白血病

　　组织胞浆菌病

　　骨髓增生异常综合征

　　真性红细胞增多症

　　原发血小板增多症

　　结核

　　治疗原则

　　原发骨髓纤维化的治疗主要是支持治疗。包括输血。血小板增多可以给与羟基脲。低危、无症状的患者可以观察不予治疗。

　　药物治疗

　　JAK1和JAK2抑制剂，ruxolitinib（Jakafi）：基于COMFORT-1和COMFORT-2试验的结果，2011年11月美国食品和药物管理局（FDA）批准该药用于治疗骨髓纤维化。

　　前期COMFORT-1试验中，中危-2或高危骨髓纤维化患者随机分为ruxolitinib（15mg或20mg口服，每日两次）和安慰剂两组。主要终点是用CT或MRI评估治疗24周时脾脏体积缩小≥35％的患者比例。最终达到这一疗效终点的患者比例为41.9％，安慰剂组只有0.7％。[17]。

　　COMFORT-II试验是一项随机的III期研究，比较ruxolitinib与当前最有效治疗方法治疗原发和继发性骨髓纤维化患者的疗效。主要终点是治疗48周由MRI评价脾脏体积减少35％的患者的比例。结果提示达到主要终点的有效率为28％，而其他治疗组为0％。[18]。

　　进一步的随访显示ruxolitinib提高了骨髓纤维化患者的总体生存时间。

　　其他药物如羟基脲、干扰素、克拉屈滨、白消安主也常用于控制白细胞增多、血小板增多或脏器肿大。应用时应注意毒性。

　　干扰素可以替代羟基脲治疗。特别是在＜45岁的年轻患者。总体反应率为50％。在血细胞增多的患者疗效好。

　　强烈化疗可以用于诱导疾病缓解。但是并不能获得血液学缓解，不能改变疾病进程。

　　雄激素和糖皮质激素可以用于治疗严重贫血和用于改善症状。治疗有效率约为30％。

　　沙利度胺联合泼尼松：低剂量沙利度胺（50mg）联合泼尼松比高剂量沙利度胺副作用减低。但是治疗过程中部分患者白细胞或血小板计数显着增加，通常发生在4-8周，此时可能需要额外的降细胞治疗。

　　低剂量的沙利度胺联合强的松治疗21例有症状的骨髓纤维化患者，临床有效率为62％（13例）。10例患者存在红细胞输血依赖，7（70％）例改善和4（40％）例不再输血依赖。8例伴血小板减少的患者（血小板计数＜100×109／L），6（75％）例血小板计数升高≥50％。21例患者中4例（19％）脾脏大小减少50％以上。

　　来那度胺可以用于治疗多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征中的5q-综合征。研究显示：来那度胺的治疗68例症状性骨髓纤维化患者，贫血的总体反应率为22％；脾大为33％；血小板减少为50％。

　　新的治疗骨髓纤维化的药物正在研究中。包括法尼基转移酶抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂和Janus激酶2（JAK2）抑制剂。

　　虽然沙利度胺和来那度胺可以缓解骨髓纤维化患者贫血，但是周围神经病变及骨髓抑制的副作用限制了它们的应用。新一代的免疫调节剂――Pomalidomide可以减低毒性并增强抗肿瘤和免疫调节的作用

　　Pomalidomide可以有效治疗骨髓纤维化相关贫血。II期多中心，随机，双盲研究设计了4个研究组，包括pomalidomide 2mg/d加安慰剂，pomalidomide 2mg/d加强的松，pomalidomide 0.5mg/d加强的松，和强的松加安慰剂。pomalidomide持续给药28天为一疗程共12个疗程。在前3个疗程，强的松（30mg/d）之后予以减量。84例骨髓纤维化相关贫血患者进行了随机，20例患者获得了疗效，其中15例不再输血依赖。有效率在4个组分别为23％，16％，36％和19％。疗效反应较持久（范围，3.2-16.9个月）。伴或不伴JAK2基因突变和细胞遗传学异常并不影响疗效。3级以上毒性罕见，包括：中性粒细胞减少（9％，16％，5％和5％）、血小板减少（14％，16％，9％和5％）和血栓形成（9％，5％，0％和0％）。

　　骨髓纤维化的患者Akt/mTOR通路也有活化。1/2期的临床研究将mTOR抑制剂依维莫司用于治疗39例高危或中危的原发或继发骨髓纤维化患者。2期研究对30例患者进行疗效评价。最高10mg/d的剂量之下没有发现剂量限制性毒性。最常见的毒性反应为1-2级口腔粘膜炎。脾脏快速并持续缩小，22％的患者脾脏缩小超过50％；44％的患者脾脏缩小超过30％。

　　69％和80％的患者全身症状和皮肤瘙痒获得完整缓解。临床反应与JAK2 V617F突变量无关，与CD34 +细胞、细胞因子水平也不相关。而已知mTOR的作用目标：CCDN1 mRNA和磷酸化p70s6k水平，以及WT1基因水平可能与疗效相关。

　　异基因造血干细胞移植

　　异基因造血干细胞移植是原发骨髓纤维化的根治性治疗手段。骨髓纤维化在异基因移植后可以回退，有移植后获得持久缓解的报道。但是血红蛋白<10 g/dl、核型异常、骨硬化症和老年是移植的不良预后因素。以HLA相合同胞作为供者的移植，1年的死亡率为30％。最近研究显示，非清髓性移植可能降低早期死亡率从而提高总体疗效。

　　脾切除术

　　脾切除术可以用于治疗门静脉高压症、输血依赖的进展性贫血或羟基脲治疗无效的症状性脾大。脾切除术还用于严重的血小板减少。但是，疗效并不持续。骨髓纤维化的患者脾切除术后并发症的发生率明显增高，包括：感染、出血和血栓。死亡率在9％-38％不等。脾切除术后还可能会出现明显的肝肿大和血小板增多症。

　　据报道脾切除术后AML的转化率升高，可达55％，而未进行脾切除术的患者只有27％。脾切除术是骨髓纤维化转化为AML的独立的危险因素。

　　放疗

　　放疗可用于治疗有症状的髓外造血。也用于治疗肿瘤或骨膜炎引发的疼痛。脾区照射对脾大或脾梗死有治疗反应，但是疗效短暂（中位疗效持续时间为6个月）[35]。脾照射后，25％的患者可能会出现持续的全血细胞减少。此外，脾区放疗后进行脾切除术，发生腹腔内出血的风险非常高。因此，只在无手术适应症的患者进行脾区放疗。