概述

　　原发骨髓纤维化是造血干细胞的克隆性疾病[ 1，2，3，4 ]。与慢性粒细胞白血病（CML），真性红细胞增多症、原发性血小板增多症并列，都属于骨髓增殖性肿瘤[ 5 ]。

　　本病的特征是贫血、骨髓纤维组织增生、髓外造血。外周血可见泪滴样红血细胞，存在肝脾肿大。

　　约7％的患者可以发生门静脉高压。病因可能是脾脏显著增大造成门脉血流增加，而细小门静脉血栓性闭塞导致肝内梗塞。可以相应出现静脉曲张性出血或腹水。肝门静脉可以有血栓形成。症状性门静脉高压可以通过脾切除术加或不加门体分流术来控制。

　　脾梗死可以出现急性或亚急性左上腹痛，可向左肩部放射，可伴恶心、发热。症状是自限性的，可以持续数日。治疗上主要镇痛对症为主。

　　髓外造血可以累及任何器官。症状取决于受累的器官或部位。可能会出现消化道道出血、脊髓压迫症、癫痫发作、咯血和/或积液。

　　原发骨髓纤维化患者也可以发生感染性并发症。

　　患者还可以出现骨质增生、肥大性骨关节病。也可能会出现骨膜炎，产生显着的疼痛和不适。可能需要非甾体类抗炎药（NSAIDs）或阿片类镇痛药进行对症。患者尿酸过高，可以生产痛风或尿酸结石。需要予以别嘌呤醇有效控制尿酸水平。

　　症状

　　原发骨髓纤维化的患者有四分之一可以没有症状，因体检发现脾大或血细胞计数异常而就诊。患者症状一般与贫血、脾大、高代谢状态、髓外造血、出血、骨骼变化、门静脉高压和相关免疫异常。

　　贫血可以是无效造血、红细胞发育不良和脾功能亢进的结果。贫血可以导致易疲劳、虚弱、呼吸困难和心悸。

　　脾脏肿大可以导致早饱、左上腹不适。脾梗死、脾周围炎或包膜下血肿可以造成严重的左上腹或左肩疼痛。偶尔，患者可能出现结肠压力相关的腹泻。

　　高代谢状态可以造成体重减轻、盗汗、低热。可以出现痛风和尿酸肾结石。

　　原发骨髓纤维化患者四分之一都可以出现出血症状。严重程度各异，从皮肤瘀点到威胁生命的消化道出血都有发生。血小板功能障碍、获得性V因子缺乏症、血小板减少症、弥散性血管内凝血（DIC）、食管静脉曲张、消化性溃疡等都是导致出血的可能原因。

　　髓外造血可能引起的症状根据受累器官不同而不同，包括：消化道出血、脊髓压迫、癫痫发作、血尿、腹水、心包积液、胸腔积液、咯血、呼吸衰竭等。

　　门静脉高压症可能会显著增加脾门静脉血流，降低肝血管的顺应性。可以发生腹水、食道胃底静脉曲张、消化道出血和肝性脑病。肝门静脉血栓形成也是可以出现的并发症。

　　原发骨髓纤维化的患者也可以出现骨质硬化，有可能会引发严重的关节和骨骼疼痛。

　　半数原发骨髓纤维化的患者存在体液免疫异常。可以检测到许多自身抗体和循环免疫复合物，有淀粉样变的报道。由于免疫缺陷，最常见的感染部位是肺。

　　体征

　　90％的原发骨髓纤维化患者存在脾大。脾脏大小的程度各不相同。35％的患者存在巨脾。

　　60-70％原发骨髓纤维化患者存在肝脏肿大。60％的患者可见面色苍白。其它的阳性发现还可以包括：瘀点、瘀斑（20％），淋巴结肿大（10-20％），门静脉高压症的表现（10 ％）等。

　　实验室检查

　　全血细胞计数（CBC）与外周血涂片检查：外周血可见泪滴样红细胞。有时还可以见到大血小板和巨核细胞碎片。

　　原发骨髓纤维化患者可以出现贫血，>60％的患者血红蛋白浓度可以小于10g/dl。贫血原因包括血液稀释、无效红细胞生成、脾大脾功能亢进等。由于消耗增加，可以出现叶酸缺乏导致贫血。

　　四分之一的患者可以出现白细胞减少；三分之一的患者可以出现白细胞增多。外周血可以见到原始细胞和Pelger-Huet细胞。

　　血小板增多比血小板减少更为常见。15％的患者可以出现DIC。常无症状，但是血小板和凝血因子可以减少；纤维蛋白降解产物可以增加。DIC可以导致手术时出血过多。所以术前必须进行DIC检查。

　　影像学检查

　　骨骼X线片显示不均一的骨密度增高。X线片上显示密度不等。

　　超声或CT扫描显示肝、脾肿大。

　　骨髓穿刺和活检

　　进行骨髓穿刺和活检有助于原发骨髓纤维化的诊断。

　　组织学检查

　　50％的患者可以出现骨髓穿刺干抽。确诊必须进行骨髓活检。活检标本显示骨髓增生活跃，巨核细胞增多。

　　具有诊断意义的还有网状纤维增多。网硬蛋白分布不均。巨核细胞可以呈丛分布也可能出现发育不良。骨髓血窦扩张，常有血管内造血。

　　肝活检标本通常显示正常组织学或微小的门静脉纤维化。可以发生门静脉血栓性病变。肝静脉血栓形成也可以发生。

　　遗传学、分子学检查

　　50-60％的患者可以出现染色体异常。染色体核型异常提示预后不良。骨髓细胞遗传学、荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）检查有助于除外慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征或其他慢性髓系疾病。但是原发骨髓纤维化的患者骨髓往往“干抽”，很难获得充足标本进行相关检查。